由于认为医学无所不能观念的影响、社会公众对医学的过度期盼以及医学作为资本效用引起的“不道德、不规范”的医疗行为越来越突出，过度医疗已经成为一个全球性的问题。当今的过度医疗，远比兰德公司调查报告公布的情况严重[1]。年5月发表在《美国医学会杂志》的一篇研究报告称：美国开出的抗生素处方中有近1/3不对症。仅滥用抗生素导致耐药性感染每年约万人，致死2.3万人。研究发现，年，美国共开出2.62亿张门诊抗生素处方，全美3亿人，几乎一人一张，而其中有一半不对症[2]。约翰·霍普金斯大学医学院提供一个研究报告说，美国每年约有25万~44万人死于包括过度用药在内的医疗不当[3]。根据美国学者提出的过度医疗是“由于医学机构对人们的生命采取了过多的控制和社会变得过多地依赖医疗保健而引起”[4]的观点，过度医疗涉及包括生活医学化在内的过度医疗供给、过宽过广的疾病诊断标准、对控制疾病无益甚或有害的治疗（包括没有必要的手术）等多方面的问题。本文仅就临床实践中如何界定过度医疗作一讨论。
临床实践中的过度医疗，是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，为患者提供了超过患者病情需要和有效的医疗[5]。具体一点儿说，过度医疗是指为患者提供了脱离患者病情实际的没有必要的过度检查、过多和过长时间的用药、没有必要的手术、没有必要的输液等。或者说，在治疗过程中，不恰当、不规范甚至不道德，脱离患者病情实际而进行的检查、治疗等医疗行为。其后果不仅是徒增患者治疗费用、耗费医疗资源，更为严重的是可能为患者健康带来伤害，有时甚或危及患者的生命。当今我国过度医疗的问题似乎是普遍现象，医院看病还要找熟人，但是现今笔者自己的朋友来看病，笔者也要特意找一个信得过的医生问一问，讨个“实话”，感到不是笔者熟识的医生恐怕“真话”都听不到，会被“过度医疗”。笔者认为是否过度医疗不是下定义就可以确定的，实际上只有主管医生心里最明白。换句话说，只要问一下如果患者是您自己的父母兄妹，您是否给这项医嘱？如果您也说做，那就不是过度医疗,除非医生的业务水平实在太差。
在大家普遍反感过度医疗之际，笔者以为要对各个病例是否是真正的过度做具体分析，很多情况并不是像人们所想象的那样简单，甚至还有不少医疗不足或诊疗不到位的情况。以下以笔者本人遇到的病例就此作一分析。
2实实在在的过度医疗例1:一位64岁女性患者，平素体健，每天参加广场舞、爬山，近期曾体检心电图正常。半月前感冒、发烧、咳嗽迁延未治，后逐渐出现心慌、气短，去医院检查诊断肺炎、房颤、低钾血症。收治在心血管心律失常病房。患者第一天即被告知需要射频消融手术治疗房颤。次日查HOLTER发现室早多个，三阵室速（连续12个室性搏动），立即告知需置入价值十几万元的植入型心律转复除颤器（ICD）。患者、家属均不知所措，医生不解释疾病从何而来，只是两个字“手术”，“不手术就出院”。医生只看一次心电图、一次HOLTER结果，不考虑患者平素状态，不追究心律失常的来源，就提出收费那么高的重大手术治疗方法，让患者、家属惊恐不已。而实际上患者入院后经消炎、补钾、控制房颤心率治疗后，症状很快缓解，房颤自行复律。复查HOLTER室早明显减少，无室速发生。该患者是呼吸道感染诱发房颤，感染控制后房颤自行复律,根本不需要射频消融手术治疗。又因患肺炎进食差，造成低钾，诱发室性心律失常，补钾后室性心律失常明显减少，完全没有ICD手术的必要。
此例患者的经历反映了医生追求新时尚的诊疗手段，追求更大的经济效益，不认真倾听患者的病史，而是仅依靠仪器设备与实验室检查结果，一味追求多做手术，患者的心理社会因素得不到重视；忽视对患者病情的全面综合分析，忽视了医生与患者的交流，必然导致过度医疗的泛滥。如果患者是医生的母亲，他/她绝不会如此迅速决定要手术治疗此患者的心律失常。
例2:84岁女性患者，因为头晕半年，近期略有医院。既往高血压病20余年，平素控制较好，无糖尿病，无心脑血管病史，无胸痛病史。生活自理，承担家务以及上下4楼（无电梯）无困难。食欲、尿便、睡眠均可。入院后查体无明显异常，心电图：无缺血改变。脑CT提示腔隙性脑梗死，颈动脉、椎动脉超声见到有斑块，局部狭窄50%。诊断：脑供血不足。医生解释说：脑动脉有斑块了，心脏血管也可能有问题，一起检查一下吧。因此行冠状动脉造影，果然三支血管都有病变，前降支最重，狭窄近90%，当下决定给予治疗，但是多次尝试不成功。为此转医院行冠状动脉介入治疗。经过一番努力后成功完成冠状动脉前降支支架治疗。但是回到病房仅2个小时就出现心力衰竭，血压不稳定，查体发现室间隔穿孔，被告知是斑块掉到血管远端，堵塞了血管末梢，造成心肌坏死，室间隔穿孔。随即给予主动脉内球囊反搏（主动脉大血管内放一个球囊，病床旁一个大机器不停歇地运转着）治疗维持血压。12天后行小切口完成室间隔穿孔修补术，手术成功，送入ICU。术后恢复顺利，几天后搬出ICU回到普通病房。不幸的是着凉感冒，随即发热、咳嗽、黄痰，肺炎，立即给予了抗生素，但是随后又出现肝功损害，给予保肝治疗后又出现肾功异常，最终血滤肾脏替代治疗，反复调整抗生素等，共住院近2个月，自费部分花费20几万元，最终多器官功能衰竭，死亡。患者家属无奈地说：我妈的“病”治好了、人没了……
这是典型的过度医疗的严重后果，医生只讲科学的满足，治疗狭窄的血管，而不考虑患者的需要，一个八十几岁的老人，血管有狭窄但是足够支持她的日常生活，完全没有必要把狭窄的血管都开通。此例过度治疗应该是源自医生追求高花费、新技术，本意绝对不希望患者是这样的结局。思考这个案例，该患者从开始就不需要做冠脉造影这项检查。
例3:14岁男孩，重点高中的优等生，医院就诊，尿液及前列腺液检查有些小毛病，不足以诊断什么病，但是医生对孩子和家长说孩子可能有“无菌性慢性前列腺炎”，孩子因此有了心理压力，不断查电脑了解这个病，无心学习并出现焦虑状态，经心理医生多次治疗方好转。因此家长投诉要求赔偿。其实医生如果好好问诊，就知道这是青春期小孩错误的手淫导致的刺激症状，给予正确指导症状即可消失。
这是一例不负责任的过度诊断。真正目的是医生开具有回扣的药品。
例4:60岁低保男性，因左大腿外侧脂肪瘤逐年增大（10cm×5cm），因此手术，医生选择了腰麻加静脉复合麻醉手术，最终花费万元，患者、家属不能接受这个数字，无法承担这个负担，要求赔偿。此例脂肪瘤实际上完全可以采用局麻手术，元即可完成所有住院及手术。
这是明显的过度治疗，本质还是医生敛财。
3误判过度医疗的若干案例例5:医院急诊室来了一位突发急性下壁心肌梗死的93岁老人，来院时血压低于80mmHg，心率低于50次/分，而且继续在下降，身上已是大理石样花纹，说明已是休克状态，血液循环临近崩溃。两个女儿非常好，说老人平日身体很好，生活自理，自己做饭。并说:大夫您说该怎么办就怎么办。笔者立即联系了心导管室，告诉他们立即会送去一位急性下壁心肌梗死、心源性休克的93岁老人，请给予急诊冠状动脉介入治疗。导管室护士回话是：朱老师，您脑子有病啊！这么大岁数，情况那么糟糕，那是要死在手术台上的！笔者的回话是：如果不立即手术的话，几个小时之内肯定死亡，手术的话有可能活！结果顺利完成手术，老人五天后出院，体健如前。
一般而言，一个九十几岁的老人急性心肌梗死，即使死亡了，家属都可接受。相反如果老人手术后死亡，大部分人必定会说：这么大岁数了，还做手术？！纯属过度医疗！“过度医疗”的定义中曾有一条:对某些死亡征兆已经很明确或死亡即将到来的病人仍进行挽救生命的治疗，尽管此种医疗处于家属的要求，也可视为过度医疗干预[6]。但是这是一个平素身体很好的老人，突发急性下壁心肌梗死，造成血压、心率持续下降，如果开通了血管即可立即解决问题，当然应该尝试一下。所以这绝对不是过度医疗。
例6:“非典”那年，凡是有咳嗽、发热的年轻学生都会送到发热门诊就诊，担心“非典”，并且都会“扩大化”详细完成各种检查，结果出乎意料的是发现了一个一个的结核病人，而且不仅是这一个学生患了结核，而是他整个宿舍几个同学都患有结核病。反过来想，如果不是“非典”时期，这样的年轻人根据非“过度诊疗”的“原则”，往往按照感冒，不做任何检查，给点感冒药就让学生回学校去了，结果可想而知，那就是结核病的传染播散。
所以看似简单的感冒也不能掉以轻心地对待，该检查的还是要查。这不是过度医疗。
例7:20世纪90年代初笔者曾去美国进修，跟着美国医生出门诊，遇到一个很简单的笔者认为很明确的上呼吸道感染的患者。如果是笔者，会给点对症的药物缓解症状就可以了。可是美国医生开了一大堆的检查，包括肺、心、化验等，完成这些检查项目都需要近一周的时间，等检查结果出来时，恐怕感冒已经痊愈了。笔者当时问美国医生，做这些检查用得着吗？他们的回答是:Iwillnottaketherisk!意思是说他不承担风险，万一是“非典”呢？万一是“结核”呢？万一是“心衰”呢？我们知道上述这些病的早期表现都是与感冒类同！
所以美国医生做的上述检查，也不是过度检查。
例8:一个五十几岁女性患者主诉胸痛、心慌、心烦、失眠，年轻医生接诊后考虑“冠心病”可能性大，因此立即查心电图、心肌标志物、超声心动图、24小时动态心电图、运动平板、冠状动脉CT甚至冠状动脉造影。结果均为阴性。患者症状越来越重。换了一个年资老的医生，根据多年经验感到该患者更年期综合征可能性大，未再做任何检查，给予更年期的治疗，2天症状完全消失。
即同一个患者遇到一个年轻医生，开出一些检查他认为是必要的；可能一个老医生就认为没有必要，原因是经验不同。也就是哪些检查是正确诊断所必需的、哪些是多余的，都是由医生根据自己的经验和水平而定的，因此，对过度医疗的判断真的没有一个具体的量化指标。
4界定过度医疗的几点思考4.1排除私念和偏好，可以避免许多过度医疗
上述四例过度医疗，例2、3、4都与医生的私心有关。例3中一个14岁的男孩，因尿频尿急就诊，经查尿液有点小问题，为何要戴上“无菌性前列腺炎”的帽子？无非是想从中得些药品回扣；医生长期从事一个固定的专业，极易形成一种专业偏好。病例1平素健康，只因心慌、气短，去医院检查诊断肺炎、房颤、低钾血症。对于这样一个体质较好的患者，理应先考虑控制肺炎，同时用药控制房颤心率，待肺炎控制后再考虑房颤转律或射频治疗的问题，但医生第一天就告知患者需要射频消融手术治疗房颤。这显然与医生的偏爱有关。一位外科医生曾说：我一天不做手术就不舒服，只要沾点边可手术，我就开单子做手术。长期工作在自己专业领域，往往习惯从本专业看问题，遇到患者，首先是从本专业出发安排医疗方案。这也是应当提倡多学科协作的重要原因。
4.2重视基本功，勿将运用现代技术就视为过度医疗
医院肿瘤科熊斌教授，20多年一直坚持肛门指诊，如发现问题再做肠镜，而不是直接做肠镜[7]。一般低位大肠癌在距肛门缘7cm内，指诊可及。就凭这“一指功夫”诊断了无数患者，在医学界享有盛誉。笔者刚毕业时曾被要求做到问完病史就应该能估计出体格检查的结果,体格检查后就能估计出辅助检查的结果。笔者申请给患者做的辅助检查如果得到阴性结果，就会感到很没面子，说明自己的临床判断错了。CT、超声检查要求阳性率均在80%以上，而今相反，阴性率达80%[8]。现今患者入院立即开出去一大堆检查，检查不回来就完全没有思路，不知道什么诊断。这是基本功的严重缺失，不能提倡。但是另一方面现代技术的优势我们也要充分利用。笔者是文化大革命后恢复高考第一批入学的七七级医学生，年毕业，那时还没有CT，没有心脏超声设备，心血管系统疾病的诊断很大程度上依赖最简单的问病史、听诊器。患者平均住院时间是28天。而今心血管病房平均住院时间只有6天。因为现在患者入院1天~2天各项检查完成，诊断明确，治疗药物、手段先进，很快解决了患者的问题，好转出院。而20世纪80年代初患者的治疗常常依赖“试验性治疗”，临床判断是“心力衰竭”，但是按照心力衰竭治疗了几天不见好转，医生就想到心力衰竭可能不是主要问题，而“肺炎”是主要问题吧？从而改换治疗策略。又治疗几天仍不见好转，再想到是不是“心包积液”啊？……如此治疗下来就是20几天。如今入院时病情很重的患者，按照以往医疗条件必定无法出院，会病逝。但是如今设备、药物都非常强有力，这些以往应该死亡的患者都会好转出院。记得刚毕业时经常有一个手术名称叫“剖腹探查”，因为实在弄不明白，只有开腹来看。而如今窥镜、CT、磁共振清晰得如同钻进肚子里肉眼看到了一样。再也不会有剖腹探查的术式。医学的进步就是造福于人类，而其主要进步是在设备上。当今磁共振在神经科、骨科、消化内科，甚至心脏科都是必不可少的检查项目，可以给医生提供准确的医疗信息。例如，神经内科没有磁共振，就无法确诊脊髓炎、脊髓多发性硬化。一个颈椎病的患者常常需要颈椎三维片、CT、磁共振三样都要检查，是过度检查吗？不是，三种检查手段各负其责，没有磁共振就无法明确诊断脊髓、神经损伤、神经变性。心脏血管支架救了很多急性心肌梗死的患者，置入支架开通血管是最有效的方法。如果仍像20世纪80年代初只用听诊器、心电图、透视机、A型超声，不可能有那么多患者一直长期生存。应该用好现代技术造福人类，即使价格昂贵。
4.3指南、共识不是唯一标准，个体化治疗是医学的灵魂、医生的智慧
很多临床情况不是按照指南、共识、临床路径就可以处理的。
例9:48岁中年女性体检发现先天性二叶式主动脉瓣伴轻度返流，各心腔大小正常，即尚未出现血流动力学的影响，患者本人没有心力衰竭的症状。超声大夫、外科大夫均极力动员患者接受换瓣手术，按照指南有手术指征，但也可继续观察等待。
心脏手术毕竟是大手术，有一定风险。笔者问道：如果该患者是医生您的姐妹，您会建议立即手术吗？回答是：可以再观察几年。
例10:78岁老年房颤患者，按照指南%应该给予抗凝治疗。但是该患者已房颤40年，从未用过抗凝药物，因此很抵触用抗凝药。医生则遵从指南一定要患者接受抗凝治疗，不巧又发生出血事件，结果被患者要求索赔。
记得多次世界心血管大会上，主持人要求与会代表（均为心血管医生）表态：如果是您本人或亲人有病您是否接受某某手术（当前热捧的手术），结果均是出人意料，50%以上的医生本人选择不手术。
例11:一位十年前曾行二尖瓣换瓣术的76岁老人，目前因瓣膜老化、瓣膜狭窄、顽固性左心衰严重肺淤血，以至于肺内感染久治不愈，雪上加霜，使老人极其痛苦，难以生存。按照常理，这么大岁数，除了心衰还有肝、肾、肺功能都很不正常，预期寿命只有1个月~2个月，又是难度大，风险大的瓣膜二次手术，多不建议患者手术治疗，因为生存可能性太小，这个患者如果手术一定会冠以“过度治疗”的帽子。但是患者本人特别坚决，视死如归也要手术。结果手术顺利完成，患者生活质量大大提高。大家都非常有感触，即患者不同，有时家属不同即可造成治疗效果大不相同。
本例成功手术是患者本人的决心加之患者术后的密切配合起到了决定性的作用。正如程显声老先生所说：个体化治疗是医学的灵魂，是医生的智慧。过度医疗也是要个体化考量。
4.4诊疗方案的确定，要考虑患者生活经历和精神状态
现在医生考虑对患者的治疗，一般依据理化检测提供的资料。这当然是需要的，各种理化检测，提供了患者机体运行的情况，反映了疾病对机体的影响，医疗干预的目的是纠正某些生命指标的偏离，但是有些生命指标的不正常，不只是生物因素所至，还与患者生活经历和情绪直接相关。
例12:一个35岁支气管哮喘的患者，经治疗后理应恢复正常，但患者却愁眉不展，疗效不理想，反复就诊。细心的医生问她有何难心事，是不是丈夫和婆婆想要你再生一个孩子。因为医生记起曾和她说过，目前不宜怀二胎。患者听后泪如雨下，这位医生听后一下子明白了问题所在，说你如果相信我，将你家电话告诉我，我和你婆婆、丈夫谈一谈。当晚这位医生就和她的家人通了话，第医院，一扫脸上的愁云，病情明显好转。
我们医生考虑患者的治疗，不仅是依据患者的医学世界，还有患者的生活世界和情感世界。只有这三个世界加在一起，才能构成较好的医疗。这位患者如果只是从医学世界考虑，就只能是加大药量，延长疗程，过度医疗就出来了。年世界医学教育大会的爱丁堡宣言明确指出，医生应当是：“耐心的倾听者，仔细的观察者，敏锐的交谈者”，最后才可能是“有效的临床医生”[9]。
4.5重视“过度”与“不足”并存的情况
例13:有一个23岁的学生感冒后发烧，咳嗽来门诊看病，肺CT提示肺炎，医生觉得这么年轻的患者，问题不大，没有再做其他检查，给输注6天抗菌素，病情好转不明显。第7天晚上病情突然加重，来急诊室检查发现血压/mmHg,急性心力衰竭，肾功能衰竭，入住ICU不足两天就去世了。原来这个特别肥胖的孩子原本就有高血压、肾脏病，而没有主动告诉医生，当然医生也没有详细询问。回头审视门诊医生如果能稍微“过度”一点，做些检查就可以及早发现问题，也就能挽救一个孩子的生命。
造成“医疗不足”的原因可能更多地来自医生缺乏经验，或者责任心不强、不够细心所至。这一点对年轻医生特别需要引起重视。尽管当前过度医疗是较为普遍的现象，但治疗不足或不到位的情况导致严重后果的事例也应引起重视。
一个好的诊疗应该是个体化综合治疗，既不过度也不缺位。究竟是过度还是不足，一切要以是否符合患者的实际需要为准绳，以患者受益是否最大化为准绳。我们反对随意诱导开药、多开药、用好药，反对诱导体检、过度检查，反对过度手术，因为这既浪费资源，更严重的是可对患者造成伤害，但若碰上疑难杂症，或患者的某种特殊情况，根据需要建议患者做必要的包括一些高新技术的检查，向患者推荐某种新药、建议患者联合用药，建议患者手术，这绝不是过度医疗，不应随意怀疑医生的建议，给医生扣上过度医疗的帽子。该检查的就要检查，该用先进技术的就用先进技术。我们可以给过度医疗下个一般性的定义，但至于具体某一患者是不是过度医疗，要根据患者具体病情而定，不能认为，凡使用了高新技术的检查，凡是用了好药，凡做了大手术就是过度医疗。只要是出于为了患者的一片诚心，有时即使多用了某种药或服药的时间长一点，或者检查多了一点，笔者以为也不要扣上过度医疗的大帽子为好。医学，特别是临床医学，充满了未知数，很多情况下是一个不断探索的过程，很难一下子就能做到恰到好处。医生的成长有一个不断总结和积累经验的过程。既不过度，又不不及，是一种高超的技艺，是医生竭尽终身才能纯熟成就的。
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原文标题：关于过度医疗案例界定的思考，发表于《医学与哲学》年第40卷第10期（总第期），第5-9页
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