面部年轻化治疗中口周小丘的
外科治疗及其解剖学基础
PatrickK.Sullivan,ErikA.Hoy,VineetMehan,
DavidP.Singer
既往关于眶区、中面部和下颌老化治疗的研究较多，而对于口周年轻化治疗的研究却鲜有报道。口周小丘位于颧表浅脂肪室与鼻唇脂肪室下方连接处。口周老化的解剖学特征表现为软组织的一系列改变，尤其在与鼻唇皱褶（鼻唇沟）连接处更明显。这一部位是说话、笑时活动最多的区域。这一部位在面部衰老过程中，往往较早表现出来，这是由于鼻唇部反复皱褶、放松的结果。因此，求美者往往主诉口周臃肿的衰老外观而要求就治。然而，对于口周区域的年轻化治疗，却很难达到持久的疗效。针对鼻唇皱褶、口周小丘的年轻化治疗，其术后极易复发。尽管关于这一区域既往已有组织学研究，但却没有对于口周小丘的研究；而既往研究往往将其与颊部脂肪混为一谈。为了更好地了解这一“病态”结构，我们针对口周区域进行解剖学研究。
这一既往没有详细描述过的区域，实际是位于鼻唇沟下半部的一块相对饱满的部位。其位于鼻唇沟的外侧，平行于口角连线（图1）。其在面部表情静态（无表情）时尤为明显，面部有表情时，改变也不大。其常表现为双侧。
图1左图：口周小丘与面部表浅（皮下）脂肪室的毗邻关系；右图：术前标记
1方法
通过尸体解剖研究，以更深入地理解口周区域的衰老性改变。随后，对这一区域进行组织学检查。本组6例尸头，经固定处理，首先对口周明显肥厚、臃肿处进行标记；然后切取口周包括鼻唇皱褶、口角和口周臃肿组织在内的6cm×6cm的复合组织块标本。对多个层次进行水平位、垂直位两种切片，切片行HE染色和弹性蛋白三色染色。记录好这一部位的缺陷，针对我们的解剖学研究结果，制定年轻化治疗方案。术前对口周小丘进行标记（图1）。在行面部年轻化手术时，以1.5mm吸脂管从两个方向对口周小丘进行抽吸。
2结果
组织学检查显示，口周小丘实际是一块没有明显韧带支持或纤维包膜包被的脂肪瘤样组织（图2）。这一皮下脂肪包囊，由菲薄的纤维性隔膜与周围组织分隔开。这一纤维性隔膜或称韧带，对这一部位起到结构性支撑作用（图3，4）。在所有标本中都可以观察到，这一部位深面有肌肉腱膜层，尤其在其尾部和内侧部更系统化、有序。口周小丘的表浅脂肪组织位于表浅肌肉腱膜系统（SMAS）层的浅面。经证实，较浅表的脂肪瘤样组织会随着年龄的增长出现萎缩，并逐渐构成口周小丘。在尸体标本上，萎缩区域与口周小丘相吻合。其结果便是这个臃肿、下垂的脂肪组织小丘，很难通过传统的除皱术得到很好的解决。
图2切取尸体标本的口周区域进行解剖学分析，并对口周小丘进行组织学评价
图3口周小丘的组织切片*图示SMAS插入鼻唇皱褶中，以及口周小丘毗邻结构的解剖关系
图4口周小丘的组织切片*图示其间有纤维性隔膜，却没有任何包膜包被
只有明确掌握口周区域的病变特征，才能很好地解决问题。本组选取多例求美者，针对口周小丘的不同问题，进行诊断与鉴别诊断。然后，选择正确、合理的方法解决这些多余组织。病例1，施行扩大SMAS除皱术联合尤其针对下颌和口周小丘区域的选择性吸脂术（图5，6）。病例2，施行小切口扩大SMAS除皱术联合基于口周小丘区域吸脂术的面部轮廓塑形（图7～9）。其术后获得了良好、对称的面部轮廓。病例3，行小切口扩大SMAS除皱术进行面部年轻化治疗（图10，11）。然而，此求美者于术后早期左侧口周小丘复发（图10下），由此可见，此处的处理非常棘手。本例需要再次手术，用细管吸脂进行塑形。
图岁女性下面部及颈部年轻化手术（扩大SMAS提拉术联合颈阔肌前、下方脂肪雕塑的颈部、口周小丘细管吸脂术）正面观前后对比左图：术前右图：术后
图6图5求美者的左斜侧位观左图：术前右图：术后
图7小切口除皱术联合基于口周小丘吸脂术的面部轮廓塑形的女性求美者下面部正面观手术前后对比左图：术前右图：术后
图8图7求美者右斜侧位观左图：术前右图：术后
图9图7求美者右侧位观左图：术前右图：术后
10左图：女性求美者面部年轻化手术（行小切口除皱术，而不行口周小丘吸脂术）前下面部正位观中图：小切口除皱术后右图：小切口扩大SMAS除皱术后复发口周小丘*吸脂术可作为其治疗方法
图11图10求美者的右侧位观左2图：斜侧位手术前后对比右2图：侧位手术前后对比
3讨论
面部年轻化求美者中，主诉口周软组织“早老化”的表现较为常见。然而，面部老化的成因并不十分明确。既往认为，面部老化是因为皮肤松弛下垂，皮下支持系统支撑力减弱的结果。但是，近来越来越多的研究显示，面部软组织量的变化（失充盈，即由充盈到萎缩），会导致皮肤松弛下垂的假象[1]。Lambros首先报道了组织容量丧失至面部老化的理论，然而Pessa等报道的“面部老化整体模式（integratedmodeloffacialaging）”，更好地解释了面部老化时骨与软组织关系的改变。
面部老化不是完全由皮肤、软组织的松弛、重力性下垂造成的。更精确地讲，以上因素与环境因素、行为习惯、软组织和骨容量（体积）的改变，共同构成了面部老化的特征。面部悬韧带的松弛、深层软组织的下垂、皮下脂肪在不同部位有增有减等因素的共同作用，造成了不同程度的面部老化。尽管面部某些部位的容量随着衰老而发生萎缩，如中面部的凹陷；但口周脂肪的堆积却表现为区域固定化且随年龄增加而逐渐加重。可以从很多方面观察到面部的这种老化现象。
面部软组织是向下方、下内方下垂；因此，针对这一点的年轻化治疗，包括对其向上方、上外方向的提拉复位。近来的研究成果显示，皮下脂肪容量的缺失，比以往认为的一些造成衰老的原因都更主要。Rohrich和Pessa最近报道了关于面部皮下脂肪室的定义。他们假设这些皮下脂肪室受衰老影响的程度有所不同，藉此说明面部发生老化时，不同部位软组织量变化的不同。
尽管Rohrich和Pessa等在其研究中并没有提到口周小丘这一区域，但通过组织学和解剖学研究可以很明确地看出，其是一块沉积的皮下脂肪。然而，这一块皮下脂肪是一个独立的脂肪室还是Rohrich和Pessa提到的鼻唇脂肪室的延伸或疝出，却不明确。口周小丘位于鼻唇脂肪室的下方，但其层次更表浅，此点也可很好解释为什么口周小丘比鼻唇皱褶更突出。借鉴Rohrich和Pessa的染色方法对这一区域也采用类似方法研究，如果其是脂肪室结构，也应该有纤维包囊结构。但是，我们通过组织学检查，并没有发现有明显的纤维性包膜，而只有纤维性隔膜存在。同样，其是衰老导致的脂肪堆积，还是因周围组织衰老改变而导致其突出，都还不明
确。此方面还须进一步的实验研究。
先抛开其成因不谈，这一区域臃肿的皮下脂肪应该在面部除皱术过程中，通过脂肪雕塑来实现最佳的口周年轻化治疗效果。笔者使用1.5mm细管行多方向的吸脂术，以脂肪雕塑的方式对其进行年轻化治疗。可针对所选求美者以此疗法行单独治疗，或者与扩大SMAS除皱术同期进行，使口周、颧部提拉、年轻化效果更佳。对于口周小丘，经鼻翼沟上的小切口插入细小的吸脂管，抽吸脂肪。通过扇形抽吸，使口周小丘的体积减少50%。也可经除皱术切口，在皮下层（SMAS层浅面），以吸脂管按上述方法再进行脂肪抽吸。吸脂术的实施时间要严格把握，通常约10s。抽吸的量一定要保守些，因为向外多抽吸几次要比注射脂肪更加容易。通常每侧口周小丘可抽吸数毫升（至少1ml）脂肪组织。
4结论
对于口周小丘的成因仍须深入研究。本解剖研究增加了我们对于此区域问题的理解，有助于提高颊部、口周区域年轻化治疗的效果。同时，也有助于我们更好的、个性化的去理解和处理各种不同程度的畸形。口周部位的这些组织学特征，有助于使整形外科医师在面部年轻化手术治疗中更多刘云涛北京中科医院是骗子
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