作者：顾晋
文章来源：中华胃肠外科杂志,,21(3)
三、外科手术原则
肿瘤巨大并不是结直肠癌手术的禁忌证，总的原则是在能够达到R0切除的基础上，尽量保护脏器的功能，进行合理的区域淋巴结清扫。有肝脏转移的患者，切除原则是保留正常肝脏的30%以上。一般骶骨侵犯的直肠癌，S2以下适合骶骨部分切除。巨大结肠癌侵及十二指肠时，在充分评估下，可行胰十二指肠切除。肿瘤侵犯肾脏时，在对侧肾脏功能正常的情况下，可以行联合脏器切除。盆腔联合脏器切除需根据需要，年轻育龄女性卵巢切除需慎重。手术探查发现一侧卵巢受累时，应该同时行双侧卵巢切除。
四、部分常见局部晚期结直肠癌手术
1.右半结肠癌侵及十二指肠：
右半结肠癌、特别是肝区结肠癌容易侵犯十二指肠，这在临床上十分常见，许多外科医生见到巨大的肝区结肠癌和十二指肠界限不清时，往往易误判为"十二指肠受累"而放弃手术，见图1a。
事实上，这些患者经过认真解剖，肿瘤真正侵犯十二指肠的范围是很小的，见图1b。对于这部分患者，手术要点是：
（1）术中认真评估，将结肠从右后侧游离掀起整个结肠肿瘤，了解其与十二指肠的关系。
（2）先不断肠管，从肿瘤的左侧游离结肠，逐渐接近肿瘤。
（3）从肿瘤的上方幽门下开始游离结肠，经过3个方向的游离，完全可以暴露肿瘤与十二指肠的关系。
（4）明确肿瘤与十二指肠关系后，确定可以切除部分十二指肠，可以从结肠远处离断回肠，将整个右半结肠游离，最后从左侧离断横结肠。
图1：右半结肠侵及十二指肠（作者手术团队资料）1a.CT影像图片显示肿瘤侵犯十二指肠；1b.经过仔细游离发现，肿瘤仅仅侵犯十二指肠肠壁的一小部分图2：脾区结肠癌侵及胰尾及脾门（作者手术团队资料）2a.脾区结肠癌侵及胰尾；2b.首先离断结肠；2c.经过认真解剖，肿瘤实际与胰腺只有表面的粘连，并没有侵及胰腺实质
2.脾区结肠癌侵及胰尾及脾门：
左半结肠侵及脾门有时处理非常棘手。通常情况是因为肿瘤巨大，位置深在，见图2a。在肿瘤与脾脏（特别是脾门）关系分不开的情况下，如无法排除胰尾是否受累，建议手术参考以下要点：
（1）确定要行联合脏器切除，不要分离肿瘤和脾脏的"粘连"。
（2）显露腹腔干，将脾动脉和门静脉游离出来，带上止血带。
（3）从患者降结肠部位开始操作，更容易找到界限，离断降结肠，将近端结肠提起向后方游离结肠肿瘤，见图2b。
（4）游离脾区前，用大沙垫填塞至脾后方，将脾垫起，减少脾门损伤撕裂导致的出血。
（5）从横结肠开始切断肠管，向脾方向游离，离断脾结肠韧带。
（6）注意后方的胰尾。
（7）一旦脾门出血，收紧止血带即可止血。切忌不要分离脾和结肠肿瘤间的组织。图2c显示，经过仔细分离脾区结肠，肿瘤事实上仅仅侵犯了胰腺被膜。
3.巨大乙状结肠癌侵及膀胱：
乙状结肠癌通常最容易侵及膀胱。然而，这种侵犯往往仅限于膀胱底；除非是中段直肠癌，才有侵及膀胱三角的可能。该部分手术要点提示如下：
（1）在切除肿瘤前，充分评估膀胱受累的"最低部位"，主要是膀胱三角是否受累。
（2）不要首先分离直肠与膀胱的"粘连"，一旦分破，会导致肿瘤残留。
（3）从肿瘤的左侧开始游离，可以锐性加钝性分离；注意保护左侧输尿管。
（4）如果肿瘤位置很高，乙状结肠往往曲折，需尽量找到膀胱和直肠的最低点。
（5）如果肿瘤与膀胱关系紧密，可距肿瘤1cm处切开膀胱全层，确保受累膀胱壁获得完整的R0切除。
（6）一侧输尿管开口受累，在不破坏膀胱三角中尿道和对侧输尿管开口的情况下，可以切除一侧输尿管，修正后将病侧输尿管干净切缘重植回膀胱。见图3。
图3：巨大乙状结肠癌侵及膀胱 3a.肿瘤侵及一侧输尿管示意图（作者自绘）；3b.完整切除肿瘤，保留一侧输尿管开口，试行膀胱再造（作者手术团队资料）
4.直肠癌侵及骶骨：
骶骨侵犯常常是直肠癌"晚期"的重要标志，见图4。医院的外科医师会选择放弃手术。但是，骶骨S3以下的侵犯是可以切除的。手术要点包括：
（1）充分游离直肠近端肠管，显露至与骶骨相连部分以上，不做进一步分离。
（2）距肿瘤上缘5cm处离断直肠，近端行永久性造口，关腹。
（3）改折刀位，骶骨做"工"字形切口，显露骶骨，切除尾骨，预计切除线切除骶骨。
图4：直肠癌侵及骶骨（作者手术团队资料） 4a.肿瘤侵犯骶骨；4b.骶骨切除图5：直肠肿瘤侵犯阴道（作者手术团队资料）
5.直肠癌侵及子宫、附件、阴道及男性前列腺精囊腺：
此种情况常常发生在低位直肠癌。肿瘤往往巨大，对女性患者，卵巢受侵犯往往位于一侧。而阴道受累则见于直肠的前壁巨大肿瘤，见图5。手术要点：
（1）一侧卵巢受累的直肠癌，联合脏器切除应该切除双侧附件[17]。
（2）阴道受累的直肠癌，应该连同阴道一并切除，大多数情况下，部分阴道切除后可通过缝合，保证阴道的完整性。
（3）直肠前壁肿瘤侵及前列腺，可以实施前列腺的部分切除。
（4）注意保留患者的骨盆自主神经，特别是低位直肠癌的手术操作。
此外，近些年来结直肠癌肝转移的治疗进展迅速，过去认为肝转移已经是结直肠癌的Ⅳ期，定义为"晚期结直肠癌"，无法根治。但近年随着分子生物学的进步，新的分子靶向药物的研发，转移性结直肠癌的治疗取得了显著的进步。
规范的术前分期，精准的外科手术，使一些多发的肝转移患者在多学科的综合治疗下，仍然获得了较长期的生存，疗效十分显著。该部分涉及内容较多，本文不作赘述。
总体而言，随着近些年来外科技术的进步，结直肠癌外科手术在技术层面有了许多进步，新的术式不断涌现，为我们开拓了新的思路和视野。但在
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