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健康扶贫应知应会
目录
河南省医保政策解读
一、城镇职工医保
二、城乡居民医保
三、大病保险
四、大病补充医疗保险
五、民政救助
六、中原农险
一站式结算服务
两免五优先政策解读
“一站式”服务解读
“先诊疗，后付费”流程
贫困人口25种重大疾病集中救治政策解读
1、25种重大疾病是哪些？
2、优惠政策
3、入院手续办理
4、出院结算
贫困、低保、五保人员慢病病种和限价
市一院健康扶贫常见问题解答
河南省医保政策解读
一、城镇职工医保
每年的7月1日至次年6月30日为一个完整的医保年度，在一个年度内首次住院起付线为元，二次及以后住院，起付线依次递减元，直至起付线为0元。
报销比例
(出院结算总费用减去自费后的合理费用)
-元部分统筹支付80%
-元部分统筹支付85%
元以上至支付最高限额部分统筹支付90%
退休人员在上述各段统筹比例的基础上增加5%。一年统筹封顶线为8万元，然后进入大病统筹，报销比例为90%，封顶线为35万元。经批准外出住院的病人，统筹基金支付比例在此基础上降低10%。
二、城乡居民医保
每年的1月1日至12月31日为一个完整的医保年度，在一个年度内首次住院起付线为元，二次及以后起付线减半为元，剖宫产定额补助元，顺产定额补助元，当年出生的新生儿本年度内可随其父亲或母亲报销。
参保居民住院起付标准和报销比例如下：
分档报销，两档相加即为补助总额。
贫困户住院，无须交押金，无须暂压证件，住院期间全额担保。出院时，起付线为0元，比例提高10%，按73%、93%两档报销。
城乡居民基本医疗保险最高支付限额为15万元。城镇职工和城乡居民住院是均可办理“先诊疗、后付费”手续，由主管医生初次担保额度为元，超过元后，交多少，担多少。
三、大病保险
城乡居民患大病高额医疗费用在基本医疗报销后，合规自费超过1.5万元以上，即可享受大病保险待遇，再次给予补助。
补助比例
1.5万元-5万元（含5万元）的部分补助50%
5万元-10万元（含10万元）的部分补助60%
10万元以上的部分补助70%
分档计算，各档相加即为补助总金额，一年最高可补助40万元。农村贫困人口的大病保险起付线自年到年脱贫攻坚期内，由1.5万元降至0.75万元；合规自付医疗费用报销比例：0.75万元至5万元（含5万元）支付80%，5万元至10万元（含10万元）支付85%，10万元以上支付95%；大病保险最高支付限额40万元。
四、大病补充医疗保险
大病补充医疗保险实施以《河南省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充保险工作的实施意见（试行）》为指南，是省委、省政府今年十大民生实事之一。
大病补充医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日。保障对象为我省户口、参加城乡居民基本医疗保险，且符合下列条件之一的居民：1.建档立卡贫困人员；2.特困人员救助供养对象；3.城乡最低生活保障对象；4.困境儿童。大病补充保险起付线为元。
补助比例
-元（含元）的部分补助30%
-元(含元)的部分补40%
00元(含00元)的部分补助50%
00-0元(含0元)的部分补助80%
0元以上补助90%,不设封顶线。
五、民政救助
1.低保、五保：住院总费用—基本医保起付线基本医保自费总金额—基本医保报销金额—大病—大病补充，剩余部分低保按70%补助分散五保按80%补助、集中五保按90%补助。
2.优抚对象住院总费用—基本医保总自费—基本医保报销金额—大病—大病补充，剩余部分参战退伍、涉核人员按30%补助、带病回乡按40%、在乡复原按50%、残疾军人按90%补助、残疾军人四级按95%补助。
六、中原农险
由政府出资为贫困人口购买医疗补充保险和人身意外保险，经基本医保、大病保险、大病补充保险报销后合规部分元以下50%报销，元以上%报销；人身意外保额从元到10万元分段补偿，附加医疗保险保额从0元到2万元分段补偿。
一站式结算服务
一站式结算是指参保的城乡居民，住院时可办理“先诊疗、后付费”手续，出医院垫付，在一个结算窗口即可享受基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、中原农险和民政救助五种补偿政策，避免病人及家属在多个窗口奔波，简化手续，方便了病人。
两免五优先政策解读
对贫困人口看病就医采取“两免五优先”服务，即免收门诊诊查费、免收救护车接诊费，优先接诊、优先检查、优先取药、优先住院、优先双向转诊。
“一站式”服务解读
我院已实施基本医疗保险，大病保险、大病补充医疗保险、民政救助的中原农险，医院补助“一站式”即时结算服务。
“一站式”服务是指参保居民在入院治疗后，出院时无须再复印病历、垫付资金等，在出院结算窗口支付个人自付费用即可，实现即时报销。补偿资金全部由定点医疗机构先行垫付，然后由医保协议的商业保险机构按照合同规定，次月支付定点医疗机构垫付的医疗费用。参保人员不用再携带住院发票、病历等报销材料，来往于医疗机构和商保公司之间。
“先诊疗，后付费”流程
本着“以病人为中心”的服务宗旨，为简化患者住院流程，特制定以下“先诊疗，后付费”流程。
1．符合以下两项条件的住院患者可享受诊间“先诊疗，后付费”的就诊模式。
①参加了城乡居民合作医疗（包含新农合、城镇居民）的患者；
②罹患25大疾病的贫困、低保、五保，病人（包括车祸、外伤病人）按贫困户担保。
“先住院，后付费”担保流程
患者到科室
↓
出具相关身份证明（身份证、医疗卡）
↓
医生在电脑上登记患者信息
（姓名、性别、住址、身份证号、电话号码）
↓
患者签署“先诊疗，后付费”担保协议
↓
医生担保（一般患者元，贫困患者住院期间全额担保）
↓
出院享受“一站式”结算服务
2．特殊情况
①患者急诊，费用没带够、患者身份不明的，由办公室总值班担保或由临床科室医生开具绿色通道通知单后患者到收费室进行时限担保；
②贫困患者请医生在贫困户名单中搜索，属于贫困户的医生直接担保，有问题的请患者到医保窗口办理；
③担保协议附贫困户与一般病人要分类保存管理；
④病人医疗费用未结清或恶意拖欠的，今后不再享受“先诊疗，后付费”服务，同时根据协议报市医保中心列入黑名单，不再享受一切医保及救助待遇，并通过其他途径追究其费用和经济损失；
⑤感染内科患者由医生全额担保。
贫困人口25重大疾病集中救治政策解读
医院是汝州市贫困人口25种重大疾病医院！
根据豫卫医函{}40号文件规定：贫困人口25种大病实施定点机构救治，除我市不具备救治条件的5种疾病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、结核病）医院转诊外，患其余五种疾病（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病）的贫困、低保、五保医院集中救治，医院机构不得接诊、转诊贫困人口中25种大病患者。凡贫困人口25种大病救治对象要求转往市外治疗的，医院审核同意，并报市卫生计生委医政科备案，对违反规定接诊、转诊的，医保部门将不予报销并对医疗机构负责人作出行政处理。
凡是患25种大病贫困、低保、五保来我院住院，需手术治疗者实行临床路径治疗，单病种限价。食管癌限价47元，胃癌限价元，结肠癌限价元，直肠癌限价元。食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌手术患者在我院住院免起付线，按80%报销。终末期肾病门诊血液透析月报销额限价元，终末期肾病门诊腹膜透析月报销额限价0元。
1．25种重大疾病是哪些？
指儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染等25种大病。
2．优惠政策
①患25种重大疾病的农村贫困人口，可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，不设起付线，县级、市级、省级支付比例为80%、70%、65%；
②推行“一站式”结算。贫困医院住院实行先诊疗后付费，医院设立“一站式”综合服务窗口，积极、统筹推进基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、中原农险、医疗保险救助等“一站式”信息交换和即时结算；
③确定医院为医院，通过远程会诊、对口支援、会诊查房、巡回医疗、派驻治疗小组等方式请求上级医疗机构提供技术支持。
3．入院手续办理
贫困患者办理入院手续时，无需交纳住院押金，由主管医生担保直接住院治疗。
4．出院结算
贫困患者出院时享受“一站式”结算服务，按规定由基本医疗保险基金、大病保险资金、大病补充保险资金和医疗救助基金中原农险、医院补助支付的费用，医院垫付。
贫困、低保、五保人员慢病病种和限价
27种重特大疾病：
Ⅲ期鼻咽癌、Ⅳ期鼻咽癌、HER2乳腺癌、甲状腺恶性肿瘤、外周T细胞淋巴瘤、苯丙酮尿症、特发性肺纤维化、肾血管平、滑脂肪瘤、胃间质细胞瘤、晚期肾癌、黄斑变性、肝恶性肿瘤、慢性粒细胞性白血病、Ⅰ型糖尿病、血友病、原发性免疫球蛋白缺乏、甲状腺机能亢进症、耐多药肺结核、多发性硬化、多发性骨髓瘤、肾终末期疾病、胰腺神经内分泌瘤、前列腺恶性肿瘤、肺恶性肿瘤、再生障碍性贫血、急性早幼粒细胞性、晚期胃癌、肌萎缩侧索硬化。
以上所有病种贫困、低保、五保人员均可随时办理慢病病种32种，报销比例提高20%，按85%报销。重特大病种27种，比例达85%。
申报事项：
1、参保患者只能选择一个病种，办理时候需要提供县级以上医疗机构出具的疾病诊断证明和所患疾病相关的检查、化验报告单等病历资料（一年内住院资料有效）身份证复印件、近期一寸免冠照片。
2、门诊重大疾病不能与门诊重症性慢病同时使用。
市一院健康扶贫常见问题解答
1、贫困户住院费用可以享受基本医保、大病保险、大病补充保险、民政救助、中原农险、医院补助6种补偿措施。
2、困难群众大病补充保险起付线为元。起付线以上分段按比例报销：—元（含）报销30%；—元（含）报销40%；—00元（含）报销50%；00—元（含）报销80%；0元以上报销90%，不设封顶线。
3、年贫困户住院，在汝州市市乡两级定点医疗机构住院的免起付线，报销比例提高10%。
4、年对患有慢性病的建档立卡贫困、低保、五保人员，门诊慢性病不设起付线，报销比例提高20%。
5、贫困户无须交押金，罹患25大疾病的低保、医院住院期间享受“先诊疗、后付费”政策。
6、“一站式结算”是指基本医保、大病保险、大病补充保险、中原农险、民政救助在一个窗口结算的模式。
7、患25种重大疾病人的农村贫困人口，可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，不设起付线，县级、市级、省级支付比例为80%、70%、65%。25种重大疾病是：儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染等25种大病。
8、针对贫困户住院，在原有的政策基础上，你医院创新了哪些措施来为贫困户提供更好的服务?
答：开展绿色通道，门诊设立贫困人员咨询处，为贫困患者提供导诊服务，并全程陪同检查化验。需住院的患者，在科室病区内可办理住院并可进行移动支付(
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