年职工医疗保险报销政策汇总
类别
起付标准（每次）
报销比例（在职）
报销比例（退休）
基本医疗保险统筹支付
大额医疗保险支付
市、县
元
83%
88%
6万
54万
市域外省级
元
78%
83%
6万
54万
省外
元
73%
78%
6万
54万
年城乡居民医疗保险报销政策汇总
一、什么是城乡居民医疗保险
新农合与城镇居民医保整合后统称为：城乡居民医疗保险。城乡居民按时缴纳居民医疗保险费是享受医疗保险补助政策的前提，若居民本人当年未缴费，则次年不能享受医保待遇。
二、城乡居民医疗保险个人交费
（一）交费标准：年城乡居民个人缴费标准为元/人。
（二）交费时间：年10月—12月（每年9—12月交费，次年全年享受医保待遇）。
三、城乡居民医疗保险报销政策（共六次）
（一）城乡居民基本医疗保险（第一次报销）
保障对象：城乡居民所有参保人员。
1、普通门诊医疗待遇:自年1月1日起，全面开展门诊统筹。参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用也将纳入报销范围，按照比例进行报销。原个人（家庭）账户余额不清零，可继续在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）等基层医疗机构使用完毕为止。
2、门诊慢性病：符合门诊慢性病规定病种的参保人员，须填写《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》，并提供有关病情证明材料，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行鉴定。通过鉴定的人员将取得《南阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病卡》，实行限期管理，原则上有效期为三年。期限届满前30日前，进行网上复审。对正常用药且药症相符者，自动延期三年。若发现用药不规范或终止治疗三个月以上者，暂停待遇享受。门诊慢性病鉴定不收取鉴定费。
门诊慢性病（19种）报销政策明细
序号
病种
限额标准
有效期
1
恶性肿瘤
放射治疗、化学药物治疗
元/月
三年
门诊康复治疗
元/月
2
异体器官移植
手术后第一天至第天
元/月
三年
手术后第天至天
元/月
三年
手术后第天至天以上
元/月
三年
3
结核病
元/月
八个月
4
精神病
元/月
三年
5
丙肝
聚乙二醇化ɑ-2a干扰素
元/月
一年
短效干扰素第一个月
元/月
短效干扰素第二个月以后
元/月
6
肝硬化（肝硬化失代偿期）
元/月
三年
7
系统性红斑狼疮
元/月
三年
8
类风湿性关节炎
元/月
三年
9
2型糖尿病伴多并发症
元/月
三年
10
帕金森氏病或帕金森氏综合症（合并有脑血管病）
元/月
三年
11
肾病综合征
元/月
三年
12
Ⅱ期及以上高血压病
元/月
三年
13
冠心病（非隐匿型）
元/月
三年
14
急性脑血管病后遗症
元/月
三年
15
强直性脊柱炎
元/月
三年
16
慢性阻塞性肺疾病
元/月
三年
17
肺心病
元/月
三年
18
癫痫
元/月
三年
19
艾滋病抗机会性感染
元/月
三年
参保居民门诊慢性病病种19种，门诊慢性病不设起付标准,按月限额结算。在乡及以上实行药品零差率的医保定点单位均可实用，原则上在县域内治疗，就诊按照65%的比例报销。困难群众门诊慢性病报销比例为85%。
3、门诊重特大疾病：门诊重特大疾病35种，门诊重特大疾病不设起付标准,按月限额结算。一般城乡居民门诊腹膜透析报销比例为85%，其他门诊病种报销比例为80%，困难群众各类门诊报销比例均为85%。统筹基金的支付金额不得超过限额标准。
南阳市基本医疗保险重特大疾病医疗保障
门诊病种限额标准
序号
病种名称
限定
年龄
治疗方法
限额标准
1
终末期肾病
——
门诊血液透析（含血液透析滤过）
元/年
——
门诊腹膜透析
元/年
2
血友病
≤6岁
凝血因子治疗
0元/年
＞6岁
凝血因子治疗
元/年
3
I型糖尿病
——
门诊胰岛素治疗
元/月
4
甲状腺机能亢进
——
门诊治疗
元/月
5
苯丙酮尿症
经典型苯丙酮尿症
≤18岁
门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗性食品
1元/年
四氢生物蝶呤缺乏症
≤18岁
门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗专用药品
累计支付不超过统筹基金年度最高支付限额
6
耐多药肺结核
——
门诊抗结核药治疗
0元/年
7
再生障碍性贫血
——
门诊药物治疗
1元/月
8
慢性粒细胞性白血病
——
伊马替尼
(片剂，商品名“格列卫”)
mg*60片/盒
每年限支付3个月
每月限支付2盒
8
慢性粒细胞性白血病
——
伊马替尼
(片剂，商品名“昕维”、“格尼可”、“诺利宁”)
mg*60片/盒
每月限支付2盒
达沙替尼
(片剂，商品名“施达赛”)
50mg*60片/盒，20mg*60片/盒
慢性期50mg*60片*1盒/月，加速期或急变期另加
20mg*60片*1盒/月
达沙替尼
(片剂，商品名“依尼舒”)
50mg*7片/盒，20mg*7片/盒
慢性期50mg*7片*盒/年，加速期或急变期另加
20mg*7片*盒/年
尼洛替尼
(胶囊剂，商品名“达希纳”)
mg*粒/盒，mg*粒/盒
每15个月限支付3个月
每月限支付1盒
9
非小细胞肺癌
肿瘤表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的非小细胞癌患者一线治疗；限化疗治疗EGFR敏感突变（不含耐药突变）的晚期非小细胞癌患者。
——
埃克替尼
(片剂，商品名“凯美纳”)
mg*21片/盒
每人限支付天（38盒）
9
非小细胞肺癌
肿瘤表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的非小细胞癌患者一线治疗；限化疗治疗EGFR敏感突变（不含耐药突变）的晚期非小细胞癌患者。
——
吉非替尼
(片剂，商品名“易瑞沙”、“伊瑞可”)
mg*10片/盒
每月限支付3盒
——
厄洛替尼
(片剂，商品名“特罗”)
mg*30片/盒
每月限支付1盒
——
厄洛替尼
(片剂，商品名“特罗凯”)
mg*7片/盒
每月限支付4盒
10
胃肠间质瘤
——
伊马替尼
(片剂，商品名“格列卫”)
mg*60片/盒
每年限支付3个月
每月限支付2盒
——
伊马替尼
(片剂，商品名“昕维”、“格尼可”、“诺利宁”)
mg*60片/盒
每月限支付2盒
11
HER2阳性乳腺癌
——
曲妥珠单抗
(注射剂，商品名“赫赛汀”)
mg（20ml）/瓶
每21天限支付1瓶
拉帕替尼
(片剂，商品名“泰立沙”)
mg*70片/盒
每21天限支付2盒
11
HER2阳性乳腺癌
——
氟维司群
(注射剂，商品名“芙仕得”)
5ml:0.25g/支
每月限支付2支
12
晚期胃癌
——
曲妥珠单抗
(注射剂，商品名“赫赛汀”)
mg（20ml）/瓶
每21天限支付1瓶
阿帕替尼
(片剂，商品名“艾坦”)
mg*10片/盒
每月限支付9盒
阿帕替尼
(片剂，商品名“艾坦”)
mg*14片/盒,mg*10片/盒
每月限支付5盒
13
Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌
——
尼妥珠单抗
(注射剂，商品名“泰欣生”)
10ml：50mg/瓶
每月限支付8瓶
14
外周T细胞淋巴瘤
——
西达本胺
(片剂，商品名“爱谱沙”)
5mg*24片/盒
每月限支付2盒
15
晚期肾癌
——
索拉非尼
(片剂，商品名“多吉美”)
0.2g*60片/盒
每月限支付2盒
15
晚期肾癌
——
依维莫司
(片剂，商品名“飞尼妥”)
2.5mg*30片/盒
每月限支付4盒
依维莫司
(片剂，商品名“飞尼妥”)
5mg*30片/盒
每月限支付2盒
16
胰腺神经内分泌瘤
——
依维莫司
(片剂，商品名“飞尼妥”)
5mg*30片/盒
每月限支付2盒
——
依维莫司
(片剂，商品名“飞尼妥”)
2.5mg*30片/盒
每月限支付4盒
17
肾血管平滑肌脂肪瘤
——
依维莫司
(片剂，商品名“飞尼妥”)
5mg*30片/盒
每月限支付2盒
——
依维莫司
(片剂，商品名“飞尼妥”)
2.5mg*30片/盒
每月限支付4盒
18
多发性骨髓瘤
——
来那度胺
(片剂，商品名“瑞复美”)
10mg*21片/盒
每21天限支付2盒
——
来那度胺
(片剂，商品名“瑞复美”)
25mg*21片/盒
每21天限支付1盒
19
前列腺癌
——
阿比特龙
(片剂，商品名“泽珂”)
mg*片/盒
每月限支付1盒
20
多发性硬化
——
重组人干扰素β-1b
(注射剂，商品名“倍泰龙”)
0.3mg/支
每月限支付15支
21
黄斑变性
——
门诊手术治疗
康柏西普
(眼用注射液，商品名“朗沐”)
10mg/ml0.2ml/支
元/次
——
门诊手术治疗
雷珠单抗
(眼用注射液，商品名“诺适得”)
10mg/ml0.2ml/支、10mg/ml0.ml/支（预充式）
7元/次
22
肌萎缩侧索硬化
——
利鲁唑
(片剂，商品名“协一力”)
50mg*24片/盒
每月限支付2盒
——
利鲁唑
(片剂，商品名“力如太”)
50mg*56片/盒
每月限支付1盒
23
原发性免疫球蛋白缺乏症
——
静注人免疫球蛋白(pH4)
每月限支付6瓶
24
特发性肺纤维化
——
吡非尼酮
(胶囊剂，商品名“艾思瑞”)
0.1g*54粒/瓶
每月限支付7瓶
25
肝癌
——
索拉非尼
(片剂，商品名“多吉美”)
0.2g*60片/盒
每月限支付2盒
26
甲状腺癌
——
索拉非尼
(片剂，商品名“多吉美”)
0.2g*60片/盒
每月限支付2盒
27
急性早幼粒细胞白血病
——
维A酸
(片剂，10mg*20片/盒)
每月限支付3盒
——
复方黄黛片
(片剂，商品名“柏雪康”)
0.27g*片/盒
每月限支付6盒
序号
病种名称
治疗方法
特定药品
说明
1
结肠癌
门诊蛋白激酶抑制剂药物治疗
瑞戈非尼口服常释剂型
限支付瑞戈非尼费用，并符合以下条件者：转移性结肠癌三线治疗。
门诊单克隆抗体药物治疗
西妥昔单抗注射剂
限支付西妥昔单抗费用，并符合以下条件者：RAS基因野生型的转移性结肠癌。
2
直肠癌
门诊蛋白激酶抑制剂药物治疗
瑞戈非尼口服常释剂型
限支付瑞戈非尼费用，并符合以下条件者：转移性直肠癌三线治疗。
门诊单克隆抗体药物治疗
西妥昔单抗注射剂
限支付西妥昔单抗费用，并符合以下条件者：RAS基因野生型的转移性直肠癌。
3
黑色素瘤
门诊蛋白激酶抑制剂药物治疗
维莫非尼口服常释剂型
限支付维莫非尼费用，并符合以下条件者：治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。
4
套细胞淋巴瘤
门诊蛋白激酶抑制剂药物治疗
伊布替尼口服常释剂型
限支付伊布替尼费用，并符合以下条件者：既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗。
5
小淋巴细胞淋巴瘤
门诊蛋白激酶抑制剂药物治疗
伊布替尼口服常释剂型
限支付伊布替尼费用。
6
慢性淋巴细胞白血病
门诊蛋白激酶抑制剂药物治疗
伊布替尼口服常释剂型
限支付伊布替尼费用。
7
胃肠胰内分泌肿瘤
门诊抗生长激素药物治疗
奥曲肽微球注射剂
限支付奥曲肽微球注射剂费用，按说明书用药。
8
肢端肥大症
门诊抗生长激素药物治疗
奥曲肽微球注射剂
限支付奥曲肽微球注射剂费用，按说明书用药。
类别
医院范围
起付标准(元）
报销比例
乡级
乡镇卫生院或社区医疗机构
—元75％
-元80%元以上90％
县级
医院
—元63％
-0元73%0元以上85％
市级
医院
—元55％
-0元65%0元以上75％
医院
1
1—元53％
-元65%元以上75％
参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；二次住院起付线减半；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，最高支付限额15万元，大病医疗保险最高限额40万元。
80岁以上参保城乡居民住院医疗费政策范围内报销比例在原有基础上提高5%。
4、普通住院起付标准和报销比例如下：
参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,最高支付限额15万元。
（二）城乡居民大病保险（第二次报销）
保障对象：城乡居民所有参保人员。
全省大病保险报销起付标准和报销比例
1.5—5万元（含5万元）
50%
最高限额40万元
5—10万元（含10万元）
60%
10万元以上
70%
参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用（含门诊慢性病、重特大疾病限价（额）结算的医疗费用），经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线（1.5万元）的部分，由大病保险基金按不低于50%报销。
农村贫困人口大病保险待遇水平
年至年脱贫攻坚期内，参加我省城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口，享受大病保险“一降一提高”倾斜政策，即起付线由l.5万元降至0.75万元;合规自付医疗费用报销比例:0.75万元—5万元(含5万元)的由50%提高至80%，5万元—10万元(含10万元)的由60%提高至85%，10万元以上由70%提高至95%。农村贫困人口按照《河南省人民政府办公厅关于进一步提高农村贫困人口医疗保障水平的实施意见(试行)》(豫政办〔〕12号)口径确定，即农村贫困人口包括建档立卡贫困人口(含贫困残疾人)、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象。
（三）困难群众大病补充保险（第三次报销）
保障对象：建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象（所有五保）、城乡最低生活保障对象（低保）和困境儿童。
报销政策：困难群众患病发生的住院医疗费用,经基本医疗保险、大病保险按规定报销后,由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。省内定点实行一站式补助。
全省困难群众大病补充保险报销起付标准和报销比例
起付线为元
—0元
30%
不设封顶线
0—0元
40%
0—0元
50%
0—元
80%
元以上
90%
（四）市政府农村困难群众“医保救助工程”（第四次报销）
保障对象：建档立卡贫困人口、农村特困人员集中救助供养对象（集中供养五保）。
1、门诊慢性病：困难群众门诊慢性病患者,在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,剩余合规医疗费用按85%给予补助,每人每年累计补助金额不超过元。
2、门诊重特大疾病：困难群众35种重特大疾病门诊患者,在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,剩余合规医疗费用按85%补助,每人每年累计补助金额不超过1元。
3、住院医疗费用补助：困难群众患病在乡镇（社区）卫生院和二级及以上医疗机构住院治疗时,在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,合规自付费用超过元以上的部分按85%给予补助,不设封顶线。医院“一站式”补助。
（五）民政医疗救助（第五次报销）
困难群众中的低保、五保人员在进行基本医保、大病保险和大病补充医疗保险、市“医保救助工程”报销的基础上，合规自付医疗费用由民政医疗救助按规定报销，低保患者、分散五保患者、集中供养五保患者报销比例分别为70%、80%、90%。民政医疗救助最高报销0元。县内定点“一站式”补助。
（六）县政府农村困难群众医疗保险补助（第六次报销）
保障对象：建档立卡贫困人口、农村特困人员集中救助供养对象（集中供养五保）。
经基本医疗保险、大病保险、大病补助保险、市“医保救助工程”、民政医疗救助按规定报销后,对门诊慢性病、门诊重特大疾病、住院医疗费用个人负担的合规费用再次给予报销。
1、门诊慢性病：在乡镇（社区）卫生院、医院、医院就诊全额报销。
2、门诊重特大疾病：在二级及以上医疗机构就诊全额报销。
3、住院：在乡镇（社区）卫生院、医院、医院住院按90%的比例报销（含起付线）。每人每年累计补助金额不超过3万元。
通过六次报销后,困难群众门诊慢性病合规费用、门诊重大疾病合规费用实现全额报销；住院合规费用报销比例在98%左右。县内实行“一站式”补助。
四、困难群众在定点医疗机构就医实行“先诊疗后付费”制度
困难群众患病需到各级定点医疗机构接受门诊或住院治疗时，需携带城乡居民医疗保险证、有效身份证件、扶贫部门出具的建档立卡贫困证明或民政部门出具的低保、五保等相关证明，在医院接诊登记处办理诊疗住院手续，与医院签订“先诊疗后付费”协议，无需交纳住院押金，直接住院治疗。诊疗结束后，医院“一站式”结算窗口办理结算手续，患者只须结清个人应承担的费用。
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