儿童和成人脊髓栓系术前术后临床特点

临床资料 　　例中，男53例，女89例。最小2岁，最大67岁。2～14岁51例，平均7．8岁。15～67岁91例(15～25岁20例，26～67岁71例)，平均35．7岁。从症状开始到手术平均间隔6年。51例儿童组中，有27例尿功能障碍，表现为尿失禁发作和小便次数增加，3例出现肾积水；29例腿脚畸形；38例双下肢肌力下降，走路蹒跚；47例术前双下肢和肛周感觉减退；大部分患者有显性和隐性脊柱裂。91例成人组中，83例有尿功能障碍，77例术前双下肢肌力降低，腿脚畸形方面主要以弓形足、脚趾挛缩畸形为主，个别患者有单肢肌肉萎缩，56例术前双下肢和肛周感觉减退。手术方法 　　病变部位做椎板切除，个别患者栓拉节段长，无显性的脊柱裂，为保证脊柱的稳定性，解除栓拉后，行椎板复位。有些患者脊柱裂明显，椎管发育畸形，术前CT明确定位，术中尽量减少骨质切除。通常在紧张终丝周围以及圆锥水平解除栓拉。在显微镜下，从神经组织上仔细寻找栓拉的原因。有些患者不是一处而是几处栓拉，都要仔细辨认，分别解除栓拉。脊髓脊膜膨出的需做脊髓重建和硬膜成形，分裂脊髓的需做骨嵴切除。有一部分患者后腰部有一个皮毛窦，围绕皮毛窦有一些毛发，术前要将毛发刮除干净，皮毛窦通向脊髓者，应小心沿皮毛窦周围缓慢进入，以免造成脊髓的医源性损伤。有脂肪瘤的患者，部分神经根被脂肪瘤包裹，为保留神经功能，根据情况做大部分或部分切除，终丝紧张的需要切断终丝。有些患者切断终丝后，可以看到圆锥末端向上移动1．5～2cm。笔者使用CadwellCascadeelite(美国CADWEU)生产的术中监护系统进行电生理监测，谨慎地切除骶尾部与脊髓和神经根粘着的纤维组织，监测下肢肌肉、肛门括约肌、外尿道括约肌，在皮下或脊髓进行刺激来评估神经是否被侵犯。结果1儿童组 　　有27例尿功能障碍的患者，术后16例仅有轻微改善，占59．3％；29例腿脚畸形，通过长期随访有22例术后停止了发展，占43．1％；双下肢肌力下降的38例儿童，术后经过康复训练后，31例肌力改善，占81．5％；术前双下肢和肛周感觉减退47例，术后39例改善，占82．9％。2成人组 　　成人脊髓栓系临床表现相对较轻，术后改善明显。83例尿功能障碍患者，52例术后缓解，占62．7％；77例术前双下肢肌力降低，56例术后改善，占72．7％；56例术前双下肢和肛周感觉减退，术后43例改善，占76．9％。腿脚畸形方面，成人改善不明显(表1)。讨论 　　脊髓栓拉症指的是先天性脊髓和脊柱的畸形牵拉脊髓而引起的症状群。典型患者在腰骶部皮肤有异常色素沉着、多毛、血管痣、皮下窦道和皮下脂肪瘤，下肢不对称性无力和畸形，尿失禁和会阴、下肢疼痛以及感觉障碍。常见的畸形有隐性脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓脂肪瘤和双脊髓等。病变发生部位大多数在腰骶部，少数发生在颈和上胸部。一般被看做是儿童性疾病，严重的在儿童时期已经行手术治疗。成人脊髓栓系趋向于慢性、进行性和隐袭性的方式发展。 　　笔者通过对脊髓栓系外科治疗结果分析，比较成人组与儿童组，发现成人尿功能障碍略好于儿童。在肌力改善方面，儿童组好于成人组。在腿脚畸形方面，儿童改善明显。而在双下肢和肛周感觉方面，儿童稍好于成人。 　　一般儿童尿功能障碍术后好于成人，可能和病理的不同情况，病情的严重程度，以及从症状开始到外科手术间隔的时间有关。文献报道：5年内手术治疗的儿童，尿功能的改善较好。成人泌尿系统的症状是先有尿频和残余尿出现，随后便继发了膀胱功能障碍。根据尿动力学的检查主要是膀胱的功能低下，逼尿肌的收缩力下降，是造成泌尿障碍常见原因。外科手术后，不是抑制膀胱收缩次数和尿量的减少，而是排尿的形式恢复正常而表现出术后的改善。而儿童脊髓栓系开始的临床表现为进行性的矫形畸形，像弓型足(高弓足)或畸形足，小凹和尿失禁或尿闭。大部分的患者栓系发生在腰骶管内，圆锥部位，可能是因为排尿反射中枢位于S2～4水平，所以泌尿症状比较严重。如有些婴幼儿出生后就发现脊髓脊膜膨，早期做了手术，随着脊柱脊髓不断生长和发育，结果造成脊髓进行性牵张和复发性栓系，严重地影响了术后的功能改善。在肌力改善方面，儿童好于成人。可能儿童处于生长发育阶段，早期脊髓栓拉解除后，脊髓逐渐恢复到正常阶段。成人脊髓栓拉和牵张，被无弹性组织把脊髓固定，如纤维组织或纤维脂肪组织、终丝脂肪瘤、肿瘤、脊髓脊膜膨出、脂肪脊髓脊膜膨出，骨刺或瘢痕组织粘连到脊髓或神经根。缓慢形成成人脊髓栓系综合征，长期的神经缺血缺氧，手术后的肌力恢复相对儿童差。不难看出，儿童处在生长发育阶段，早期手术治疗解除栓拉，在腿脚畸形和双下肢肛周感觉的改善方面都好于成人。 　　儿童和成人形成脊髓栓系的原因有所不同，但发生在脊髓内的病理变化一致。所以在检查方面都是相同的。笔者采用普通x线片、MRI、CT和超声波作为我们常规检查项目。MRI是当前最有价值的核磁技术。所有患者，在外科手术之前有一个长时间的神经缺失，重要的是手术后，在3～6个月能看到运动和感觉功能的改善。有一部分尿失禁患者的膀胱功能无改善，但解除栓系之后保持稳定。所有患者外科手术之后2周至3个月之内下背疼和下肢疼有明显的改善。栓系解除之后，总的治疗结果满意。成人脊髓栓系症状是缓慢的，隐袭的和微妙的，神经症状常常不符合特有的同神经丛皮区形式，而且终丝被拉长增厚。成人脊髓栓系患者的MRI特点表现，往往容易被忽略，脊髓栓系常常作为背疼综合征或作为与脊髓障碍无关的疾病被诊断，并且采用错误的方法治疗。 　　儿童和成人手术后典型的表现包括运动和感觉缺失有所好转，排尿功能障碍稳定了，下背和下肢的疼痛在解除栓系之后3个月内有所恢复。需要强调的是成人脊髓栓系必须及时诊断，及时治疗，预防不可逆症状进行性发展及神经缺失。 　　手术中监测脊髓，以避免造成医源性损伤。部分有功能的神经成分被脂肪瘤或异常组织所包埋，这些有功能的神经组织对肌肉的活动，尿道外括约肌的电位，肛门外的电位和双下肢肌肉的电位都起着重要作用。术前神经损伤情况和术中脊髓的松解是否侵犯神经组织，能够被监测来。利用监测不会加重病情。此外，脊髓栓系被解除后做硬膜成形，可以预防栓系的复发。摘自《武警医学》如有侵权，请及时联系好文章要跟大家分享哦！最专业的导尿知识，请







































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