今天的衡道病理文汇，医院病理科的黎兵兵老师和郑益红老师带来的孤立性纤维性肿瘤，和小衡一起读读吧。
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医院病理科黎兵兵郑益红
孤立性纤维性肿瘤（solitaryfibroustumor，SFT）是一种少见的梭形细胞肿瘤，由Klemperer和Rabin于年首次报道，最初被认为是起源于胸膜的病变瘤[1],目前认为，SFT起源于表达CD34抗原的树突状间质细胞，此种细胞弥漫分布于人体的结缔组织中。SFT发病年龄9-85岁，平均为50岁，无明显性别差异，主要发生于脏层胸膜，表现为与胸膜相连、界限清楚的孤立性肿块，常带蒂，也可发生在肺内、头颈部、纵隔、盆腔、腹膜后等处，根据年WHO的分类，SFT属于中间性肿瘤，多数为良性经过，极少数可复发甚至转移，多为单发，多发者罕见[2]。现报道肺内多发性孤立性纤维性肿瘤1例。
1.临床资料
患者，女性，25岁，因反复咳嗽4年余，于年8月31日入院，患者自述年无明显诱因出现阵发性咳嗽，偶有咳痰，为白痰，无发热、寒战、恶心、呕吐、盗汗等不适。医院就诊，诊断为「肺结核」，予正规抗结核治疗半年复查后停药。停药后患者仍有阵发性咳嗽，起床后或天气变化时明显，无其他不适。患者除偶尔服用中药、止咳药外，未予其他处理。8月28日外院体检行胸部CT示右肺占位，为更好治疗，于我院就诊。患者自起病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。既往史、个人史及家族史均无特殊。外院胸部CT示右肺上叶见一大小约45×34mm软组织密度影，提示双肺陈旧性肺结核，右上肺软组织密度影，考虑胸膜间皮瘤，双侧胸膜増厚。
诊断及治疗经过：入院后三天于气管插管全麻下行右肺楔形切除及胸膜活检术。胸腔镜进入胸腔，见壁层胸膜广泛充血，肺裂发育尚可，无明显粘连，肺表面可见大片散在的白色云雾状色素沉着，胸壁、膈面可见大量散在带蒂新生物；分离右肺下叶韧带，取下右肺下叶背段结节；取出标本，触之质硬，切开呈银白色、蜡样，继续探查右肺上叶，仍可触及多个大小不等的质硬结节，较大的一枚直径约5×4cm。术后送病理检查。
2.病理检查
2.1肉眼所见
1、（右肺下叶结节）楔形肺组织一块，大小4.5×4×2cm，切面见一灰白肿物，大小2×2×2cm，质地中等，与周边肺组织分界清楚，周边肺组织灰红质软（图1）。
2、（右肺上叶结节）楔形肺组织一块，大小4.5×2×2cm，切面见肿物2枚，大小1.5×1×1cm，及4.5×4×2.5cm，似有包膜，切面灰白灰红质中（图2）。
3、（右肺中叶结节）楔形肺组织一块，大小3×1.5×1cm，切面见一灰白肿物，质地中等，直径1.0cm（图3）。
图1
图2
图3
病理大体：图1（右肺下叶结节）切面见一灰白肿物，大小2×2×2cm，质地中等，与周边肺组织分界清楚。图2（右肺上叶结节），切面见肿物2枚，大小1.5×1×1cm，及4.5×4×2.5cm，似有包膜，切面灰白灰红质中。图3（右肺中叶结节）切面见一灰白肿物，质地中等，直径1.0cm。
2.2光镜所见
镜下肿块周界清楚，由细胞丰富区和细胞稀疏区组成（图4，×20）。细胞丰富区可见瘤细胞多呈梭形、卵圆形，形态似纤维母细胞，胞质少，胞界不清，核小、深染，核呈卵圆形，染色质细腻，核分裂像未见（图5，×40；图6，×40）；间质中散在分布的粗大的胶原纤维，部分可见玻璃样变性（图7，×20；图8，×20）；部分区域可见大量增生的呈血管瘤样改变的薄壁血管（图9，×4）。
图4：×20细胞丰富区（图右侧）和细胞稀疏区（图左侧）。
图5：×40细胞丰富区可见瘤细胞多呈梭形、卵圆形，形态似纤维母细胞，胞质少，胞界不清，核小、深染，核呈卵圆形，染色质细腻，核分裂像未见。
图6：×40细胞丰富区可见瘤细胞多呈梭形、卵圆形，形态似纤维母细胞，胞质少，胞界不清，核小、深染，核呈卵圆形，染色质细腻，核分裂像未见。
图7：×20间质中散在分布的粗大的胶原纤维，部分可见玻璃样变性。
图8：×20间质中散在分布的粗大的胶原纤维，部分可见玻璃样变性。
图9：×4可见大量增生的呈血管瘤样改变的薄壁血管。
2.3免疫组化
WT-1(-)，CK(-)，CD68(-)，S-（部分+），Desim(-)，SMA（少量+），Ki-67(4%+)，MC(-)，Napsin-A(-)，CR(-)，CEA(-)，CD34(+)（图10，×10），CD31（血管+），EMA(-)，TTF-1(-)，Vimentin(+)（图11，×10）。
图10：CD34，×10
图11：Vimentin，×10
病理诊断结果：
（右肺上、中、下叶多发结节）符合孤立性纤维性肿瘤，医院病理会诊。
年9月12医院病理科（范钦和教授）病理会诊意见：（右肺上叶、中叶、下叶）孤立性纤维性肿瘤，多发性，潜在恶性。
3.讨论
3.1组织起源
SFT是一种少见的间叶源性肿瘤[3]，以往认为肿瘤起源于间皮细胞，好发于胸腔，常为孤立性病灶；年Stout等描述了肺内SFT可能来源于脏层胸膜，呈现一种「反向」的生长模式[8]，肿瘤与胸膜间有一蒂相连或是紧邻脏层胸膜，但未进入胸膜组织中，因此难以确定肺内SFT的起源。近年来免疫组化及电镜研究显示SFT不具间皮特征，超微结构研究认为SFT起源于一种CD34阳性的树突状间叶细胞，具有向纤维母细胞、肌纤维母细胞、血管外皮细胞及血管内皮细胞分化的特性[4、5]。该病多发生于脏层胸膜，发生于胸膜外的相对少见[6]，包括躯体许多无间皮的部位，如上呼吸道、乳腺、躯干、纵隔、头颈部及中枢神经系统等[7]。
3.2临床病理学特征及诊断
肺内SFT缺乏典型临床表现，可表现为咳嗽、胸痛及呼吸困难等非特异性症状，症状严重程度与肿瘤大小及肿瘤良恶性相关;最常见有肥大性肺骨关节病和严重的症状性低血糖，恶性肿瘤患者更易出现症状[11]。肺内SFT多为单发，多发者少见，本例肺实质内见多个结节，大小不等，最大者直径达4.5cm。Rao等[9]报道的24例肺内SFT病例中，1例为多结节病灶，其余均为单个病灶，所有病例均与脏层胸膜无关。影像学检查有如下征象考虑SFT可能:病灶X线示边界清楚，体积较大；CT密度不均匀，与胸膜宽基底相连，临近骨质无破坏，病灶呈轻到中度强化；MRI上T2WI呈不均匀等低信号[10]。遗憾的是本例为外院拍的胸部CT未能获得明确影像学资料。SFT主要依赖病理学及免疫组织化学法确诊。病理学可见肿瘤切面多呈灰白色，质中，包膜完整或不完整，部分局灶有黏液变性、坏死或钙化[10]。光镜下见大多数SFT可以见到以下多种改变并存的现象：
①细胞稀少区和细胞丰富区交替分布，二者之间有类似于瘢痕组织的玻璃样变胶原或分支状血管外周细胞瘤样血管分割；
②肿瘤细胞多为无异型性的圆形和梭形细胞，胞质较少，细胞界限不清，核呈空泡状，染色质散在分布；
③核分裂象少见，平均1个/10HPF或更少；
④部分病例可见大量增生的呈血管瘤样改变的薄壁血管[2]。
WHO软组织肿瘤病理学分类中关于胸膜外恶性SFT的诊断仍然推荐使用以往的标准，即：
①细胞生长活跃，密集分布；
②细胞多形性；
③核分裂象多见，一般大于4个/10HPF；
④肿瘤性坏死。
免疫组化对SFT的诊断起到关键辅助作用，90％～95％表达CD34，70％表达CD99，35％表达Bcl-2[7、12]大量研究显示，CD34的阳性表达率与肿瘤的分化有关，一般情况下，在形态学良性的区域中CD34表达率较高；而在明显间变的区域中，CD34的阳性表达率往往下降或缺失；这种阳性分布特点与Ki-67正好相反[13]。
近年来，分子遗传学研究已经发现SFT具有重现性NAB2-STAT6融合基因，免疫组化STAT6表达对诊断SFT具有较高敏感性和特异性。本例镜下肿瘤周界清楚，由细胞致密区和细胞疏松区交替组成，细胞无明显异型，核分裂＜4个/10HPF，间质中散在分布的粗大的胶原纤维，部分可见玻璃样变性，部分区域可见大量增生的呈血管瘤样改变的薄壁血管;免疫组化CD34和vimentin呈阳性，S-（部分+）、SMA（少量+），而CEA、EMA、desmin、CD68呈阴性，Ki-67（4%+）。故诊断为肺内多发性SFT。
3.3鉴别诊断
需要与纤维型恶性间皮瘤、肺腺纤维瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤、梭形细胞类癌、纤维肉瘤、癌肉瘤等鉴别。
①纤维型恶性间皮瘤:纤维型恶性间皮瘤肿瘤细胞亦以梭形为主,但可见明显的细胞异型性及核分裂象。免疫组化通常表达Calretinin和EMA[14]，而SFT两种标记为阴性。
②肺腺纤维瘤:棒状乳头结构弥漫分散在病变中，类似于卵巢的腺纤维瘤;而肺内SFT中乳头及腺管状结构分布在肿瘤的周边部，可能是内陷的间皮或肺上皮;免疫组化肺腺纤维瘤bcl-2、CD34、STAT6阴性，这些特点有助于两者的鉴别。
③神经鞘瘤:肿瘤细胞呈梭形，波浪状或栅栏状排列，可见较典型的antoniA区和B区;免疫组化S-阳性，CD34、STAT6阴性，有别于SFT。
④平滑肌瘤:肿瘤细胞为两端钝圆的纺锤形核，胞质嗜酸性，细胞成束状交织排列;免疫组化SMA和desmin阳性，CD34、CD99、STAT6阴性，这些特点可与SFT相鉴别[2]。
3.4治疗及预后
目前认为肺部SFT以手术切除为主，直径小于5cm且为周围型者可用胸腔镜手术切除，稍大者采用胸腔镜辅助小切口手术切除，较大或中央型肿瘤者则需常规开胸手术切除，并行术中冰冻快速病理诊断，以保证肿瘤完整切除及切缘阴性[15]。大多数SFT呈良性病变的缓慢发展过程，很少有转移，但仍有约10%～15%的SFT具有侵袭性行为，依然存在恶性变的可能，因此要长期随访观察[2]。本病例术后3个月、6个月、1年随访未见复发，长期疗效有待进一步随访观察。
主要参考书目、文献：
[1]KlempererP.Primaryneoplasmsofthepleura.Areportofthefivecases[J]．ArchPathol,,11（6）:—.
[2]龙琼先，吴才良，唐治蓉，刘欣雅（川北医学院第二临床医院病理科）。肺内多发性孤立性纤维性肿瘤临床病理观察(J).诊断病理学杂志，,（3）:—,.
[3]BrunnemannRB,RoJY,OrdonezNG,etal.Extrapleuralsolitaryfibroustumor:aclinicopathologicstudyof24cases［J].ModPathol,,12(11):－.
[4]PoyrazA,KilicD,HatipogluA,etal.Pedunculatedsolitaryfibroustumorsarisingfromthepleura［J].MonaldiArchChestDis,(3):－.
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[8]StoutAP,MurrayMR.Hemangiopericytoma:avasculartumorfeaturingzimmermann’spericytes[J].AnnSurg,,(1):26－33.
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[12]邓元，刘希，张学斌等。胸膜外孤立性纤维瘤39例临床病理分析［J］．临床与实验病理学杂志,,26(4):－.
[13]黄海建，曲利娟，郑智勇，余英豪。恶性孤立性纤维性肿瘤4例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志，,(6):—.
[14]FlintA,WeissSW.CD34andkeratinexpressiondistinguishessolitaryfibroustumor(fibrousmesothelioma)ofpleurafromdesmoplasticmesothelioma[J].HumPathol,,26(4):-.
[15]刘浪波，王涛，张舰，林鹏，肖家荣(贵州医科大学附院胸外科)。肺恶性孤立性纤维性肿瘤1例[J].贵阳医学院学报，，第11期，，.
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