各旗县区医疗保障局，市医疗保险管理中心，各参保单位及参保人员，有关定点医疗机构：
为了贯彻落实《关于完善内蒙古自治区门诊特殊用药管理工作的通知》（内医保办发〔〕15号），保障重特大疾病患者用药、方便群众就医、减轻费用负担、节约医保基金、提高医疗资源利用效率，按照医疗保障制度改革精神，结合国家谈判药品落地等工作要求，将《内蒙古自治区第一批门诊特殊用药目录》中的30种药品，纳入城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗病种范围。对可以纳入原有特殊慢性病门诊治疗管理的特殊用药，按原有病种管理；对未纳入原有特殊慢性病门诊治疗管理的特殊用药，设立新的特殊慢性病门诊治疗病种。
一、病种范围
原有丙型肝炎病种调整为肝炎特殊药品门诊治疗病种，对原有门诊透析患者门诊辅助药费另设立特殊药品门诊治疗病种，动脉性和慢性血栓栓塞性肺动脉高压特殊药品慢性病门诊治疗病种（以下简称肺动脉高压）可报销药品，将原有4种药品增加至7种。变更病种涉及药品和新增病种及药品见附件。
二、待遇标准
参保人员在定点医药机构门诊发生的、符合临床必需的特殊用药纳入特殊慢性病门诊治疗病种费用，每个年度城镇职工基本医疗保险起付标准为元，超过元以上的符合基本医疗保险《药品目录》规定的部分，基本统筹基金支付比例为80%，进入大额补充医疗保险基金支付的费用，按原大额补充医疗保险政策执行。统筹基金支付累计分别不超过年度基本医疗保险统筹基金和大额补充医疗保险基金支付限额。
肺动脉高压待遇标准按照《关于办理肺动脉高压基本医疗保险门诊慢性病有关事宜的通知》（呼医保字〔〕1号）执行，一个年度内累计超过元以上政策范围内的费用，城镇职工基本医疗保险按80%支付，年度累计支付限额10万元，统筹费用计入年度限额内。
三、医疗服务管理
（一）实行定点机构管理
根据特殊慢性病门诊治疗病种和特殊药品使用范围从有资质的二级及以上定点医疗机构选择确定，并与之签订《特殊慢性病门诊治疗服务协议》，有资质的定点零售药店待管理机制成熟后逐步纳入。定点医药机构要设专人负责，制定相应工作制度和工作职责，建立台账和报表制度及审核制度。定点机构必须与医保经办机构进行网络对接，对特殊慢性病门诊治疗患者申办信息和费用及时上传。定点机构必须严格执行处方审核制度和管理制度，按处方据实配售，不得以药易药或以药易物，供医疗保障部门查验。
定点机构要建立健全特殊慢性病门诊治疗患者个人档案制度。做到“一人一档”，对患者的申报材料、审批结果、处方和《城镇职工医疗保险慢性病门诊治疗申报备案表》（以下简称《备案表》）要妥善保存。申报材料要至少保留三年，以备医保部门查验。如相应文件为电子版本，应做好备份工作。市医疗保险管理中心将通过网上实时监控、实地调查档案等方式，对特殊慢性病门诊医疗费用及用药、检查、治疗项目进行审核。
（二）实行待遇资格备案制度
为简化流程，方便患者办理，参保患者在定点机构进行申请备案。
（三）实行责任医师负责制
定点医疗机构医师要根据《备案表》认定的病种和本通知规定的病种报销范围，合理检查、合理用药、合理治疗。所用药品必须符合《药品目录》，并开专用特殊慢性病门诊处方。特殊慢性病门诊处方应详细记载用药的品名、数量和用法。处方必须书写规范，符合卫生部门的处方书写要求；处方药量要符合卫生部门的处方药量要求，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但责任医生应当注明理由。（或对于用药量长期不变的患者，医生可以注明长期用药时间，以方便患者按月或按季取药）。
四、经办和医疗费结算流程
（一）经办流程
符合特殊用药病种的参保患者，根据自身疾病凭申报材料（所需申报材料见《备案表》）直接在特殊慢性病门诊治疗定点机构申请办理。定医院信息系统医生工作站的“慢性病门诊治疗模块”填写《备案表》，上传定点机构医保部门备案，定点机构医保部门审核并将信息录入医保系统，上传至医保经办机构，慢性病患者在定点机构直接享受相应门诊特殊慢性病待遇。申请涉及特殊限类药品的病种的还需由定点机构有资质的临床药剂师签署详细的用药依据。无法网络生成《备案表》的医院可以按照《备案表》样式给参保患者提供纸质《备案表》。《备案表》见表15。
（二）医疗费结算流程
办理了门诊特殊慢性病门诊治疗的参保患者持本人社会保障卡，在定点机构按照特殊慢性病门诊治疗的报销范围由责任医师开具处方，由定点机构药师审核后，在定点机构慢性病专用结算程序划卡，费用经医疗保险信息系统结算。由参保患者本人自付部分优先使用个人帐户资金，个人帐户资金不足由参保人员用现金支付；统筹和大额基金支付部分由定点机构记账。市和旗县医保经办机构严格按照服务协议与定点机构及时结算记账的统筹费用。
五、其它要求
（一）定点机构要做好特殊药品的备药工作，加强用药管理，保证患者能够得到及时救治；同时要建立应急采购机制，按“有需必采”的原则保障参保人员用药需求。
（二）医保经办机构和定点机构要严格执行《关于完善内蒙古自治区门诊特殊用药管理工作的通知》（内医保办发〔〕15号）中内蒙古自治区第一批门诊特殊用药目录的限制使用范围和协议有效期，对参保患者特殊慢性病门诊治疗病种和用药资格进行申请审核，建立参保人员门诊特殊用药慢性病病种待遇准入、退出机制。
（三）当年申请特殊慢性病门诊治疗的患者不再享受门诊统筹政策。
（四）各旗县区医疗保障部门做好政策的宣传工作，加强对本辖区内定点机构的日常监管，市医疗保险管理中心采取抽查方式进行监管。
（五）本通知自发文之日起执行。
附件：1.病种范围
2.新增慢性病特殊药品（包含申请表）
呼和浩特市医疗保障局
年9月1日
附件1
病种范围
1.肝炎特殊药品门诊治疗病种。
2.对原有门诊透析患者门诊辅助药费另设立特殊药品门诊治疗病种。
3.动脉性和慢性血栓栓塞性肺动脉高压特殊药品慢性病门诊治疗病种。
4.耐多药结核特殊慢性病门诊药品病种。
5.铁质积聚症特殊慢性病门诊药品病种。
6.特殊眼用药品门诊治疗病种。
7.肢端肥大症特殊慢性病门诊药品病种。
8.C型尼曼匹克病特殊慢性病门诊药品病种。
9.艾滋病病毒感染特殊慢性病门诊药品病种。
10.多发性硬化特殊慢性病门诊药品病种。
11.肾脏病引起贫血的特殊慢性病门诊药品病种。
12.类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病、克罗恩病、溃疡性结肠炎患者的特殊慢性病门诊药品病种。
13.过敏性哮喘特殊慢性病门诊药品病种。
14.结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)和室管膜下巨细胞星型细胞瘤特殊慢性病门诊药品病种。
附件2
新增慢性病特殊药品（包含申请表）
表1：肝炎特殊药品门诊治疗病种和药品
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠
注射剂
限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。
精氨酸谷氨酸
注射液
限肝性脑病。
丙酚替诺福韦
片剂
限慢性乙型肝炎患者。
艾尔巴韦格拉瑞韦
片剂
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
来迪派韦索磷布韦
片剂
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
索磷布韦维帕他韦
片剂
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。
重组细胞因子基因衍生蛋白
注射液
限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。
聚乙二醇干扰素
注射液
限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月。
表2：尿毒症门诊透析患者特殊辅助药物
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
司维拉姆
片剂
限透析患者高磷血症。
碳酸镧
片剂
限透析患者高磷血症。
表3：肺动脉高压患者所需特殊药物
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
波生坦片
片剂
32mg/片（分散片）限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者；mg/片限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
安立生坦片
片剂
限肺动脉高压使用。
曲前列尼尔注射液
注射液
限肺动脉高压使用。
吸入用伊洛前列素溶液
注射液
限肺动脉高压使用。
司来帕格
片剂
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
利奥西呱
片剂
限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH，且（WHOFC）为II-III的患者；2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHOFC）为II-III患者的二线用药。
马昔腾坦
片剂
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。
表4：耐多药结核患者所需特殊药物
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
贝达喹啉
片剂
限耐多药结核患者。
德拉马尼
片剂
限耐多药结核患者。
表5：铁质积聚症特殊药品患者所需特殊药物
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
地拉罗司
分散片
限铁质积聚症。
表6：特殊眼用药品
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
地塞米松
植入剂
限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件：
1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。
康柏西普
眼用注射液
限以下疾病：
1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
阿柏西普
眼内注射溶液
限以下疾病：
1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
雷珠单抗
注射液
限以下疾病：
1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。
他氟前列素
滴眼剂
表7：肢端肥大症特殊药品
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
醋酸奥曲肽微球注射液
微球注射液
限肢端肥大症，按说明书用药。
表8：C型尼曼匹克病特殊药品
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
麦格司他
胶囊剂
限C型尼曼匹克病患者。
表9：艾滋病病毒感染特殊药品
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
艾考恩丙替
片剂
限艾滋病病毒感染。
表10：多发性硬化特殊药品
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
特立氟胺
片剂
限常规治疗无效的多发性硬化患者。
表11：慢性肾脏病引起贫血特殊药品
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
罗沙司他
硬胶囊
限慢性肾脏病引起贫血的患者。
表12：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病、克罗恩病、溃疡性结肠炎患者的特殊药品
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
托法替布
片剂
限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。
阿达木单抗
注射剂
限以下情况方可支付：
1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。
英夫利西单抗
注射剂
限以下情况方可支付：
1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。
表13：过敏性哮喘特殊药品
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
奥马珠单抗
注射剂
限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介导确诊证据。
表14：结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)和室管膜下巨细胞星型细胞瘤特殊药品
药物名称
剂型
报销限制/用药范围限制
依维莫司
片剂
限以下情况方可支付：
1.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。2.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。
表15：
呼和浩特市城镇职工医疗保险慢性病门诊治疗申报备案表
申请日期：年月日
姓名
性别
身份证号
参保地
家庭住址
联系电话
疾病诊断
就诊医疗机构
确诊时间
年月日
药品名称
申请开始时间
年月日
首次使用时间
申请结束时间
年月日
医疗机构
评估意见
使用依据：
药品用法用量：
责任医师签字：
年月日
医院医保意见
医院盖章：
年月日
注：1.本表一式一份，医疗机构（网络版）保留；
2.需提供申报材料：身份证、社会保障卡、疾病证明书、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）；
3.首次使用时间如果申请时未使用过该药品，可不填写。
来源：呼和浩特市医疗保障局
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