小儿神经外科手术的麻醉十分特殊，这是因为小儿解剖结构与生理结构和成人存在很大差异。因此，麻醉医师必须完全了解这些差异才能够在麻醉中做到有的放矢，保障患儿围术期安全。
作者：高卫锋
单位：医院
基本信息
患儿，10个月，10kg，主诉：前囟门突起，不能坐立伴颈部向右侧歪斜半个月。术前诊断：颅内占位。拟行手术：全麻下行颅内肿瘤切除术。专科检查：患儿精神状态差，嗜睡，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，可见大脑囟门处有一突起，直径约5cm，脑膜刺激征检查结果显示阴性，四肢肌力正常。心电图提示大致正常，心脏彩超提示心内解剖结构及心肌回声未见异常，左室射血分数（EF）63%。胸片提示正常。头颅MR示：右额顶部巨大占位，大小约9.9cm×8.2cm×8.2cm，脑中线受压向左偏移，幕上脑室梗阻性脑积水，伴间质性脑水肿。实验室检查：血常规、血生化及凝血功能均正常，血红蛋白（Hb）g/L，红细胞比容（HCT）40.2%。术前准备重点：全麻诱导用药，并应用血管活性药物，进行动脉压监测，中心静脉穿刺置管，注意术中保温。
术前告知患者家属手术风险极大。
手术过程8:00患者入室，进行心电监护，心率（HR）bmp，血压（BP）83/50mmHg，血氧饱和度（SpO2）96%。8:10麻醉开始，吸入七氟烷麻醉，静脉推注舒芬太尼10μg、罗库溴铵10mg，全麻诱导插管，左侧股动脉穿刺置管，右颈内中心静脉穿刺置管。BP81/52mmHg，HRbmp，SpO%，使用加温毯加温。8:40切皮，患儿采取“左侧卧位”，吸入3%七氟烷维持麻醉，肺泡最低有效浓度（MAC）为1.5。9:30查第一次血气分析：Hb9.5g/L，提示血红蛋白偏低。
10:30为患儿输血1U。11:00因患儿循环不稳定，泵注去甲肾上腺素0.03μg/（kg·min）维持血压。11:30肿瘤取出后，患儿血压骤降至30/15mmHg，心率降低，遂紧急加大液体输入量，静脉推注去甲肾上腺素4μg，持续泵注0.1μg/（kg·min）去甲肾上腺素维持血压，同时急查血气分析。
第二次血气分析结果提示患儿存在代谢性酸中毒，遂静脉推注碳酸氢钠40ml，半小时后患儿循环稳定，以去甲肾上腺素0.02μg/（kg·min）持续泵注至手术结束，带管送ICU。术后访视：患儿在ICU第二天拔管，生命体征平稳，第四天转入神经外科，两周后出院。
思考与总结患儿血压骤降，可能有如下原因。
（1）患儿10kg，术前4h禁食，手术开始3h后，液体损失量共计ml，而补液与补血共ml，存在容量不足的情况。
（2）颅内压降低会导致平均动脉压降低，并增加去氧肾上腺素的使用量。
（3）当出现代谢性酸中毒时，血管系统对儿茶酚胺的反应性降低，尤其是毛细血管前括约肌表现最为明显，由于血管扩张，血容量不断扩大，回心血量减少，同时酸中毒还会影响心肌收缩力，导致血压下降。
如何进行小儿麻醉管理01
呼吸管理
呼吸机工作参数调节：潮气量10~15ml/kg，分钟通气量~ml/kg，吸气峰压12~20cmH2O，不超过30cmH2O，呼吸频率20~25bmp，呼吸比1:1.5（新生儿可设置为1:1），使用压力控制（体重15kg以上患儿可使用容量控制）。
02
循环管理
新生儿不能通过增加心肌收缩力增加心排血量，只能通过增快心率来增加心排血量。麻醉期间心率减慢的原因可能包括低氧血症、迷走神经刺激或心肌抑制。
儿童各年龄段心率正常值
儿童各年龄段血压正常值
03
容量管理
小儿手术麻醉期间损失的是细胞外液，手术中应输注平衡液。新生儿输注平衡液速度为每分钟5~10滴，或使用微量泵，泵注速度为8~10ml/min。婴儿输注平衡液速度为每分钟15~20滴，幼儿输注平衡液速度为每分钟20~30滴，儿童输注平衡液速度为每分钟30~40滴。术中输液总量包括液体的生理维持量、术前禁食损失量、手术与麻醉丢失量。
小儿液体生理维持量
术中输血首先要估计患儿血容量，一般早产儿的血容量为95ml/kg，新生儿的血容量为85ml/kg，2岁以内儿童的血容量为75ml/kg，三岁以上儿童的血容量为70ml/kg。择期手术要求患儿Hbg/L（新生儿Hbg/L），贫血患儿应在纠正贫血（输注4ml/kg的浓缩红细胞可增加Hb约5g/L）后进行手术。
患儿最大允许出血量（MABL）=估计血容量×（HCT-30）/HCT
对于3个月以内的婴幼儿，其血细胞比容应保持在35%以上。若患儿失血量MABL，每失血1ml则需用3ml乳酸林格氏液或失血量的胶体液补偿，若患儿失血量大于MABL，可输注浓缩红细胞或全血。对预计存在大出血可能的手术，手术开始即可输血（必要时输注新鲜冰冻血浆或血小板）。
04
体温管理
新生儿体温调节机制发育不完全，体温下降时容易出现麻醉程度加深的情况，将引起呼吸循环抑制，苏醒延迟，因此术中应注意保温。
低体温的预防与治疗措施包括维持环境温度大于21℃，覆盖保温毯，采取液体加温，使用紧闭或半紧闭麻醉循环回路，减少蒸发，使用人工鼻或雾化器。
来源：甘肃省麻醉质控大讲堂病例讨论第三讲
撰写：刘家甫
编校：仇俊鑫
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