作者：陈丽萍
病例：
现病史：患者，男性，50岁，活动后胸闷、气短、呼吸困难，伴干咳、乏力、腹胀，夜间不能平卧，活动耐量逐渐下降2个月，在当地多次住院治疗，曾诊断为“肥厚性心肌病”\“双侧胸腔积液”，行胸腔积液引流对症等治疗，后医院，给予系统诊治后，排除结核，建议转至我院进一步明确诊治。于我院门诊行心脏彩超检查考虑“心肌淀粉样变可能”，遂收入我院心血管中心进一步检查，后转至血液科治疗。
既往史：否认高血压、糖尿病病史；吸烟30年，20支/天，已戒2月；饮酒史30年余，3两/天，已戒2月；患者自诉有“亚急性甲状腺炎”，具体不详；年1医院行“双侧颈部脂肪瘤切除术”；否认乙肝、结核等传染病病史及密切接触史；否认遗传相关家族史。
入院体格检查：体温36.5℃，血压98/65mmHg，呼吸20次/分，脉搏次/分，神清语明，查体配合，皮肤黏膜无黄染，腹部皮肤可见散在出血点，眶周皮肤紫癜，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，体表未扪及肿大淋巴结，颈静脉充盈、怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，叩诊心界增大，心左界最远点位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，听诊心率次/分，心音低弱，可闻及第三心音，余各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢未见明显水肿。
化验科检查：入院时血清轻链蛋白λ增高(mg/L，正常参考值8.3-27)；肌钙蛋白I0.ng/ml，B型钠尿肽前体（PRO-LPBN）.0pg/ml；病程后期：肌钙蛋白I0.ng/ml，B型钠尿肽：.0pg/ml。
心电图检查：窦性心律，肢体导联电压，心前导联递增不良（见图1）。
超声心动图检查：入院时左心房（35x50x45mm）及右心房（42×46mm）增大，房间隔下部厚4mm，室间隔（17mm）、左室前壁（14mm）、左心室后壁(13mm)增厚，以室间隔增厚最为明显，心肌内见颗粒状强回声，二尖瓣前向血流速与二尖瓣瓣环组织多普勒之比E/e’15；左心室射血分数54%，心包少量积液（见图2、3）；病程后期：左室射血分数30%。
3.0T磁共振心脏功能检查：首过灌注左室心内膜下及室间隔右室面见弧形、线样低灌注区，延迟增强。室间隔、左室游离壁弥漫心内膜下透壁样强化，部分室间隔表现为“斑马征”，考虑心肌淀粉样变性（见图4）。
腹壁脂肪组织活检：刚果红染色可疑阳性（见图5）。
骨髓穿刺：浆细胞占8.5%，可见偏幼稚浆细胞占4%，粒细可见轻度病态；外周血分叶核粒细胞比例增高。
骨髓流式细胞检测结果：表达CD38、CD27dim、cLambda、CXCR4，部分表达CD56、CD。结论：P4占有核细胞0.61%，为异常单克隆细胞（限制性表达胞浆Lambda）
临床诊断：原发性轻链型淀粉样变性（累及心脏、皮肤，mayo年分期Ⅲ期），心肌淀粉样变，心功能Ⅱ级，双侧胸腔积液。
治疗过程：
给予抗感染、化疗、利尿、营养心肌、改善循环对症及支持治疗，化疗（硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松）。化疗过程顺利，半月后心前区不适、咳嗽、咳痰，痰中带血（鲜红色），肺CT示双肺肺炎，B型钠尿肽：.0pg/mL，床旁超声心动图检查：左室壁弥漫性搏动减弱，左室射血分数30%。行化疗、利尿、营养心肌、改善循环等对症及支持治疗，四天后呼吸困难加重，出现三凹征，心电监护显示：血压88/69mmHg，心率次/分，呼吸40次/分，血氧饱和度波动在80-89%之间，家属暂不同意呼吸机辅助呼吸，6分钟后患者突发心脏骤停而死亡。
图1窦性心律，肢体导联低电压，心前导联递增不良
图2超声心动图：胸骨旁左室长轴切面，显示左心室肥厚，心肌内见颗粒状强回声
图3心尖四腔心切面：显示双心房增大，左心室肥厚，心肌内见颗粒状强回声
图4磁共振心脏功能检查：首过灌注左室心内膜下及室间隔右室面见弧形、线样低灌注区，延迟增强。室间隔、左室游离壁弥漫心内膜下透壁样强化
图5腹壁脂肪组织活检：刚果红染色可疑阳性
讨论
心肌淀粉样变性是淀粉样蛋白异常沉积在心肌细胞外基质而引起的心肌增厚、心肌僵硬度增加、心脏功能紊乱的一种限制性心肌病，包括原发性淀粉样变性和伴发于浆细胞病的淀粉样变性等，全身各组织和器官均可受累［1、2]。
原发性轻链型淀粉样变性的诊断和治疗中国专家共识[3]，列出中国原发轻链型淀粉样变的诊断标准，要满足以下5条标准：（1）具有受累器官的典型临床表现、体征；（2）血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；（3）组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下可见苹果绿双折光）；（4）沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；（5）除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病。心脏受累的诊断标准：（1）活动后气短、肢体水肿、腹水、晕厥等限制性心功能不全的症状；（2）心电图为肢导低电压和胸前导联的R波递增不良，伴多种心律失常；（3）超声心动图可见全心增厚、心肌内回声不均匀，左室射血分数正常或轻度下降；（4）心脏磁共振延迟显像为心内膜下环形强化；（5）生化检查阳性指标：血清肌钙蛋白和N末端前体脑钠肽升高。
淀粉样变性患者的淀粉样蛋白多以弥漫性的方式沉积于心肌细胞间质内，当沉积于心脏肌层且沉积量较大时，会引起心脏各房室壁及间隔组织增厚、质地变硬，继而心脏顺应性降低，舒张及收缩功能障碍，出现心功能不全、直立性低血压、心绞痛以及心律失常等[4-6]。本例患者有活动后胸闷、气短、呼吸困难等心功能不全的症状；心电图为低电压和心前导联递增不良；超声心动图检查提示室壁增厚，心肌内有淀粉样颗粒强回声，可疑心肌淀粉样变性；心脏核磁则进一步怀疑心肌淀粉样变性。组织活检是诊断淀粉样变的金标准，淀粉样蛋白沉积物经刚果红染色后呈砖红色，偏振光显微镜下呈苹果绿双折射，是Virchow发现的淀粉样蛋白沉积物的特征性表现[7]，虽然心内膜心肌活检是最理想的活检部位，但其并发症较多，难以常规开展，高度怀疑淀粉样变性者常以舌下或腹壁皮肤等部位活检替代，本例患者行腹壁脂肪组织活检，刚果红染色结果是可疑阳性，提示存在淀粉样蛋白沉积物。综上所述，该患者心肌淀粉样变性诊断明确。
AL型淀粉样变性患者的预后取决于心脏受累的程度[8]，受累严重者若不治疗中位生存期仅6个月，若及时诊治生存期有望延长至6年[4]。Mayo对淀粉样变性预后按照N末端前体脑钠肽≥pg/mL，肌钙蛋白≥0.ng/mL，以及血清FLC蛋白≥18ng/dL给予评分（0-3分）定级（I-IV级），分数越高级别越高则预后越差[9]。我们的患者为典型的AL型CA，Mayo分级III级，提示预后差。患者在我院诊断后虽然积极治疗，但是病情进展较快，明确诊断后半个月因咯血、严重肺感染以及心衰而死亡。
Falk[10]提出心肌淀粉样变性的诊断流程：第一步怀疑心肌淀粉样变性（心衰伴典型心电图表现），接下来需要做心肌活检或者心脏以外部位的活检。而这颗怀疑的种子可以通过超声心动图加上心电图共同发现的。超声心动图直接显示了心脏的形态、室壁的厚度、尤其是心肌回声的典型改变，同时能评估心脏的收缩及舒张功能；心电图低电压或递增不良加上室壁明显增厚这两个检查指标，诊断心肌淀粉样变性的敏感性达72%、特异性达91%[11]。因此，在常规超声心动图检查中如果发现没有其他原因的室壁增厚且回声增强、心肌可见细密点状颗粒时，要结合患者的心电图，如果心电图为低电压或递增不良，与室壁厚度不匹配，要高度怀疑心肌淀粉样变性，同时提醒临床医生结合临床表现，对患者做进一步的检查（心脏核磁、活检），做到早期诊断及积极治疗。
参考文献
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[2]张璐，智光.心脏淀粉样变性的诊断和治疗进展[J].中华老年心脑血管病杂志，，16（4）：-
[3]系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南.中华医学杂志..(44):-
[4]提蕴,张运.提高心脏淀粉样变的诊治水平.中华心血管病杂志..48(4):-.
[5]AlkhawamH,PatelD,NguyenJ,etal.Cardiacamyloidosis:pathogenesis,clinicalcontext,diagnosisandmanagementoptions[J].ActaCardiol,,72(4):-.
[6]ChamarthiB,DubreySW,ChaK,etal.Featuresandprognosisofexertionalsyncopeinlight-chainassociatedALcardiacamyloidosis[J].AmJCardiol,,80(9):-.
[7]Merlini,G.;Bellotti,V.MolecularMechanismsofAmyloidosis[J].NEnglJMed,,(6):-.
[8]DingliD,TanTS,KumarSK,etal.Stemcelltransplantationinpatientswithautonomicneuropathyduetoprimary(AL)amyloidosis[J].Neurology,,74(11):-
[9]KumarS,DispenzieriA,LacyMQ,etal.Revisedprognosticstagingsystemforlightchainamyloidosisincorporatingcardiacbiomarkersandserumfreelightchainmeasurements.[J]ClinOncol;30(9):–95.
[10]FalkRH:Diagnosisandmanagementofthecardiacamyloidoses.Circulation,,(13):-.
[11]RahmanJE,HelouEF,Gelzer-BellR,etal.Noninvasivediagnosisofbiopsy-provencardiacamyloidosis.JAmCollCardiol;43(3):-.
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