病历摘要
一般资料：患者男，64岁。
主诉：心悸、胸闷2月，加重2天
现病史：患者于2月前劳累后出现心悸、胸闷，休息后缓解，未在意。此后每逢情绪激动或劳累后即有上述症状出现，休息或口服丹参片等药物可以逐渐缓解，未进行系统治疗。2天前患者情绪激动后再次出现明显心悸及胸闷，症状较以往为重，且伴有乏力及夜间睡眠不安。医院检查后回家口服地奥心血康等药物治疗2天，病情未见明显好转，为求进一步诊疗，今日来我院就诊，门诊以“冠心病”收入院。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽、咯血，无黑朦、意识障碍，无抽搐及下肢水肿，饮食尚可，睡眠欠佳，大便正常，小便不畅，夜尿3～4次。
既往史：前列腺增生病史8年，平时排尿困难。
体格检查：体温：36.2℃；脉搏：70次/分；呼吸：20次/分；血压：/80mmHg。
神清语明，自动体位，查体合作。全身满布大小不一的软质结节，活动良好。双眼睑无浮肿。口唇稍发绀，咽无充血。颈软。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心音低钝，心律尚规整，心率70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
心脏彩超：左室舒张功能减低，二尖瓣和三尖瓣轻度返流。
血、尿常规及凝血四项未见明显异常；肝功r-谷氨酰转移酶：U/L,低密度脂蛋白胆固醇：3.31mmol/L,余生化检查项目未见明显异常。
心电图：窦性心律，正常心电图。
讨论
请大家分析一下上图肺部的阴影是什么？
临床讨论
anne医生：
本例是肺内孤立性圆形阴影的鉴别诊断问题，病例特点是以心血管症状为主，入院后检查意外发现肺部圆形阴影，临床上缺乏呼吸道症状，结合年龄与部位，似乎不支持结核，符合肺部肿瘤的某些特征，鉴别的重点应该在良恶性肿瘤上。本例的影像学特点为边缘光滑，周围无毛刺，靠近胸膜而无粘连，这样的情况较为符合肺错构瘤的表现。肺错构瘤不是真性肿瘤（也有研究者主张其为真正的肿瘤），而是胚叶发育异常，起源于肺内的正常组织，主要为软骨、纤维结缔及脂肪组织等形成的肿瘤样病变。因其性质及影像学特征近似良性肿瘤，故列为良性肿瘤范围内。建议进一步检查，确诊后手术治疗。
aishenzhong:
胸片示左肺下野球形阴影，周围无毛剌，可考虑肺良性肿瘤、肺癌、结核球等。查肺CT、肺癌标志物、ESR、CRP,痰查癌细胞或结核菌，必要时支气管镜、经皮肺穿剌病理确诊。
anne医生：
如果可以排除肺错构瘤及恶性肿瘤，需要考虑肺炎性假瘤。肺炎性假瘤是一种病因不清的非肿瘤性病变，常在肺内形成包块。临床上肺炎性假瘤并不常见，男女均可发生，患者年龄从1——70岁。据临床观察发现约有一半的病人无症状，病变可发生于任何肺叶，X线常表现为孤立的、界限清楚的圆形或卵圆形包块，较大者肿块界限不清，偶见钙化或空洞形成。本例的影像学所见除阴影外似与支气管紊乱联系密切，粗看象一条飘带似有若无的与阴影联结着，为非常强的提示线索！虽未见钙化或空洞形成，不能完全排除肺炎性假瘤的可能。
患者全身布满大小不一的软质结节很难与肺部阴影关联，可能是两个病。
xiexiecn:
全身布满大小不一的软质结节，是脂肪瘤吗？胸片里的可能是软质结节。
ww2sxy:
该患者考虑恶性肿瘤肺及皮肤转移。初次看这个片子，左下肺靠近膈肌处可见一个类圆形软组织病灶，边缘光滑，未见明显分叶、毛刺，密度较为均匀，很容易想到为左下肺良性病灶，如结核瘤、错构瘤等。但将胸片放大后可见在这个较为明显的病灶旁边有一个较小的结节，会是什么？我们来看这个患者的情况：64岁老年男性，患者主要表现为劳累心悸、胸闷，患者没有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，查体时全身布满大小不一的软质结节，活动良好。对于一个老年男性，肺部这样的非孤立性病灶和皮肤多发性结节需要警惕肺、皮肤转移瘤的可能。
anne医生：
根据楼主提供的信息资料和提示，参考其他爱友的分析，本例看似简单，实际上隐含的信息也不少。分析问题不能通盘考虑可能导致误诊误治。患者既往的病史和皮肤的多发性结节以及肺部影像学等信息，一系列线索提供了我们原先讨论时被忽略的信息，这些信息对于诊断大有深意！细看这个患者的资料，难道是前列腺癌合并肺、皮肤转移的病例？不妨这样假设：患者既往有8年的前列腺增生病史，平时经常排尿困难，前列腺癌通常缺乏特异性的症状，早期的局限性前列腺癌通常没有任何症状，当肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生非特异性的下尿路梗阻或刺激症状，有逐渐加重的尿流缓慢、尿频、尿急、尿流中断、排尿不尽、排尿困难等，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。因为未有相关资料检查，不能排除前列腺癌的可能。需进一步检查直肠指检、血清PSA浓度测定和经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检等明确诊断。
总结
这是一个误诊病例。如下图病人的CT扫描没有发现肿瘤，大家看看病人体表的多发肿块图片，就明白怎么回事了。
病人是多发性神经纤维瘤病，左下胸部的一个较大的神经纤维瘤显影，呈现在肺部平片上就是光滑的肿块影，奇怪的是其它的肿块没有显影，所以造成了误诊。
病人入院后给予改善微循环，营养心肌、控制危险因素等治疗，一周后患者心悸、胸闷明显减轻，好转出院。神经纤维瘤病有家族史，无特殊治疗。
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