吞咽困难(dyphagia)是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉。可伴有胸骨后疼痛。吞咽困难可由中枢神经系统疾病、食管、口咽部疾病引起,亦可由吞咽肌肉的运动障碍所致。假性吞咽困难并无食管梗阻的基础,而仅为一种咽喉部阻塞感,不适感.不影响进食。
病因与分类
1.机械性吞咽困难
(1)腔内因素:食团过大或食管异物。
(2)管腔狭窄
1)口咽部炎症:咽炎.扁桃体炎、口咽损伤(机械性.化学性).咽白喉咽喉结核、咽肿瘤咽后壁脓肿等.
2)食管良性狹窄:良性肿瘤如平滑肌瘤脂肪瘤.血管瘤.息肉;食管炎症如反流性食管炎、放射性食管炎、腐蚀性食管炎.食管结核及真菌性感染等
3)恶性肿瘤:舌癌、咽部肿瘤、食管癌等。
4)食管蹼:缺铁性吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)。
5)黏膜环:食管下端黏膜环(Schatzkiring)。
(3)外压性狭窄:咽后壁肿块或脓肿;甲状腺极度肿大;纵隔占位病变,如纵隔肿瘤及脓肿.左心房肥大、主动脉瘤等。
2.动力性吞咽困难
(1)吞咽启动困难:口咽肌麻痹;口腔咽部炎症J脓肿;唾液缺乏,如干燥综合征。
(2)咽、食管横纹肌功能障碍:延髓麻痹、运动神经元疾病。重症肌无力.肉毒杆菌食物中毒.有机磷农药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、甲亢性肌病等。
(3)食管平滑肌功能障碍:系统性硬化症、糖尿病或酒精中毒性肌病.食管痉挛.贲门失弛缓症(achalasia)等。
(4)其他:狂犬病、破伤风、肉赤杆菌食物中毒.缺铁性吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)等。某些精神心理疾病如癔症、抑郁症、焦虑症等,都可有吞咽困难的表现。
发生机制
按照发病机制吞咽困难可分为机械性与运动性两类。
1.机械性吞咽困难是指吞咽食物的管腔发生狭窄引起的吞咽困难。正常食管壁具有弹性.,管腔直径可扩张至4cm以上。各种原因使管腔扩张受限.如小于1.3cm时.必然存在吞咽困难。临床常见原因有食管壁病变引起整个管腔狭窄及外压性病变导致的偏心性狭窄。
2.运动性吞咽困难是指随意的吞咽动作发生困难,伴随一系列吞咽反射性运动障碍.使食物从口腔不能顺利运递至胃。最常见的原因是各种延髓麻痹,也可由肌痉挛(如狂犬病)、肠、肌丛内神经节细胞减弱(如贲门失弛缓症)引起。此外,系统性硬化症等全身疾病可引起食管平滑肌收缩无力,弥漫性食管痉挛可导致食管异常收缩,均属运动性吞咽困难。
以上两种吞咽困难有时可存在于同一疾病当中,但以其中某一机制为突出。如食管癌。主要是管腔狭窄所致机械性吞咽困难,但可因癌肿浸润管壁致该处食管蠕动减弱或消失。反流性食管炎主要是动力性吞咽困难,但长期的食管下段炎症可致弥漫性食管痉挛和狭窄,加重吞咽困难症状。
临床表现
口咽性吞咽困难主要由吞咽中枢至控制口咽部横纹肌的运动神经节病变引起,其特点为食物由口腔进入食管过程受阻,食物阻滞于口腔及咽喉部。常见疾病如脑血管病变、帕金森病、脑干肿瘤.脊髓灰质炎等;食管性吞咽困难主要由食管肿瘤狭窄或痉挛等引起,表现为吞咽时食物阻滞于食管某一段.进食过程受阻。食管癌的吞咽困难病程较短,呈进行性.一般在半年内从进干食发噎到半流质、流质亦难以下咽;食管良性肿瘤的吞咽困难症状较轻,或仅为一种阻挡感;反流性食管炎的吞咽困难症状不重,多伴有反食、胃灼热.胸痛等反流症状;贲门失弛缓症的吞咽困难病程偏长，反复发作，发病多与精神因素有关,进食时需大量饮水以助干食下咽,后期有反食症状。动力性吞咽困难无液体.固体之分;吞咽反射性动力障碍者吞咽液体比固体食物更加困难;延髓麻痹者饮水由鼻孔反流伴以呛咳呼吸困难等症状。患者陈述的梗阻部位一般与食管病变的解剖部位基本吻合,有定位诊断的参考意义。食管上段吞咽困难除癌肿外.可由胸骨后甲状腺肿.食管结核或恶性肉芽肿.缺铁性吞咽困难.颈段食管蹼(先天性异常)等疾病引起:中段梗阻常为食管癌、纵隔占位性病变压迫食管.食管良性狭窄食管息肉.食管黏膜下肿瘤等疾病引起;食管下段的吞咽困难主要由癌肿.贲门失弛缓症等疾病所致。
伴随症状
1.吞咽困难伴声嘶多见于食管癌纵隔浸润、主动脉瘤、淋巴结肿大及肿瘤压迫喉返神经。
2.吞咽困难伴呛咳见于脑神经疾病、食管憩室和贲门失他缓症致潴留食物反流，此外，也可因食管癌致食管支气管瘘及重症肌无力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌无力。继而出现咀嚼及吞咽困难及饮水呛咳。
3.吞咽困难伴呃逆病变多位于食管下端,见于贲门失弛缓症、膈疝等。
4.吞咽疼痛见于口咽炎或溃疡.如急性扁桃体炎、咽后壁脓肿、急性咽炎、白喉及口腔溃疡等。
5.吞咽困难伴胸骨后疼痛见于食管炎、食管溃疡、食管异物、晚期食管癌、纵隔炎等。如进食过冷、过热食物诱发疼痛.则常为弥漫性食管痉挛。
6.吞咽困难伴反酸、胃灼热提示胃食管反流病。
7.吞咽困难伴哮喘和呼吸困难见于纵隔肿物、大量心包积液压迫食管及大气管。此外,自觉咽部有阻塞感.在不进食时也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移动的物体堵塞,常提示臆球症,多见于年轻女性。
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