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肿瘤
本节热门考点
1．肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物，本质上是一种基因病。
2．肿瘤的异型性指肿瘤的细胞形态和组织结构因分化程度不同，与相应的正常组织有不同程度的差异。
3．肿瘤的扩散是肿瘤导致机体死亡的主要原因之一，包括直接蔓延、淋巴管转移、血管转移和种植性转移。良恶性肿瘤的主要区别是是否发生转移。
4．癌与肉瘤的区别。①组织来源：前者为上皮组织，后者为间叶组织；②发病人群：前者成年人多见，后者青少年多见；③组织学特点：前者实质间质分界清楚，后者实质与间质分界不清；④转移：前者多经淋巴道转移，后者多经血道转移。
一、肿瘤的概述
（一）概念
肿瘤是各种致瘤因素的长期作用，使机体局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。这种新生物常表现为局部肿块。
（二）组织结构
分为实质与间质两个组成成分。
1．实质
也是肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，是肿瘤分类和命名的根据。
2．间质
由纤维结缔组织及血管组成。不同种类的肿瘤，间质的量可不同。
二、肿瘤的生物学行为
（一）肿瘤的异型性
1．概念
肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其起源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称异型性。
2．肿瘤的异型性
反映了肿瘤组织成熟的程度。
（1）组织结构的异型性：
恶性肿瘤组织结构异型性明显，瘤细胞排列紊乱，失去正常的结构和层次，丧失了极性。
（2）细胞的特异性。①瘤细胞的多形性：大小、形态不一致，一般体积大，可见瘤巨细胞。②核的多形性：形态不规则，大小不一，染色质颗粒分布不均。核分裂象多见，可不对称。③胞质的改变：嗜碱性。
（二）肿瘤的生长
1．生长速度
良性肿瘤生长缓慢，而恶性肿瘤生长较快。
2．生长方式
膨胀性生长（常见良性）、浸润性生长（恶性）、外生性生长（良性肿瘤基底部无浸润，恶性肿瘤则伴基底浸润）。
（三）肿瘤的扩散和转移
扩散和转移是恶性肿瘤的特征。
1．直接蔓延
瘤细胞由原发部位侵入邻近组织和器官继续生长。
2．转移
瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔，在远处器官内继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。转移是恶性肿瘤所特有的。
（1）淋巴道转移：
是上皮源性恶性肿瘤最常见的转移方式。
（2）血道转移：
这是肉瘤最常见的转移方式。血道转移最常见的是肺，其次是肝。
（3）种植性转移：
种植性转移常伴有浆膜腔血性积液，最常见于腹腔器官的恶性肿瘤；如胃的印戒细胞癌侵及浆膜后种植在双侧卵巢，形成的转移性肿瘤称Krukenberg瘤。
（四）良恶性肿瘤的区别
见表3-7。
表3-7良恶性肿瘤的区别区别点
良性肿瘤
恶性肿瘤
大体形态
边界清楚，常有完整包膜，切面色泽、质地与源发组织相似
边界不清楚，无包膜，偶有假包膜，切面色泽、质地与来源组织不同
组织分化程度
分化好，异型性小，与原有组织的形态相似
分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大
核分裂象
无或稀少，不见病理核分裂象
多见，并可见病理核分裂象
生长速度
缓慢
较快
生长方式
膨胀性或外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动包膜形成
围组织一般分界清楚，故通常可推动包膜形成浸润性或外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动，后者常伴有浸润性生长
继发改变
很少发生坏死、出血
常发生出血、坏死、溃疡等
转移
不转移
常有转移
复发
手术切除后很少复发
手术切除等治疗后较多复发
对机体影响
较小，主要为局部压迫或阻塞作用。如发生在重要器官也可引起严重后果
较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死、出血、合并感染，甚至造成恶病质
（五）肿瘤对机体的影响
良性肿瘤，对机体影响小，主要表现局部压迫和阻塞症状；恶性肿瘤，对机体影响大，死亡率高。
三、肿瘤的命名和分类
（一）肿瘤的命名原则
1．良性肿瘤的命名一般称瘤，命名方式为：部位＋组织来源＋“瘤”字。
2．恶性肿瘤的命名
（1）癌：
上皮组织来源的恶性肿瘤称癌，如膀胱移行细胞癌、子宫颈鳞状细胞癌等。
（2）肉瘤：
间叶组织（纤维组织、脂肪、肌肉、骨、软骨等）来源的恶性肿瘤称肉瘤，如背部脂肪肉瘤、股骨骨肉瘤等。
（3）其他特殊命名的肿瘤：
①在肿瘤前冠以“恶性”二字，如恶性淋巴瘤，恶性黑色素瘤。②以母细胞瘤命名，如神经母细胞瘤。③以人名命名，如霍奇金淋巴瘤（Hodgkin淋巴瘤），尤因瘤（Ewing瘤）。④含三个胚层的肿瘤，如畸胎瘤。⑤根据肿瘤细胞的形态命名，如骨巨细胞瘤。
（二）癌前病变、非典型增生、上皮内瘤变和原位癌的概念
1．癌前病变
是指某些具有癌变潜能的良性病变，长期不治疗，有的可转变为癌。
（1）黏膜白色病变：
常发生在口腔、子宫颈及外阴等处，有的可转变为鳞状细胞癌。
（2）乳腺增生性纤维囊变：
乳腺导管和腺泡上皮细胞增生伴导管囊性扩张。
（3）结肠、直肠的多发性腺瘤性息肉。
（4）皮肤慢性溃疡：
长期、经久不愈的小腿皮肤溃疡，有可能变为鳞状细胞癌。
（5）子宫颈糜烂。
（6）慢性胃溃疡。
2．非典型增生
（1）概念：
非典型性增生指上皮细胞异乎常态的增生，细胞大小不一，形态多样，核大浓染，核质比例增大，核分裂增多但多呈正常核分裂象，细胞排列较乱，极向消失。常见于皮肤或黏膜的被覆上皮及腺体上皮。
（2）分级：
根据异型性程度和累及范围分为轻、中、重三级。
①轻度和中度非典型增生：
累及上皮层下部的1/3～2/3处，病因消除后可恢复正常。
②重度非典型增生：
累及上皮2/3以上尚未达到全层且很难逆转，常转变为癌。
3．上皮内瘤变
用来描述上皮从非典型增生到原位癌这一连续的过程，将轻度非典型增生称为上皮内瘤变I级，中度非典型增生称为上皮内瘤变Ⅱ级，重度非典型增生和原位癌称为上皮内瘤变Ⅲ级。
4．原位癌的概念
原位癌指癌变仅限于上皮层内，常累及上皮全层，但基底膜完整，未侵破基底膜。如子宫颈、食管及乳腺小叶原位癌等。原位癌不转移，肉眼无变化。
（三）癌与肉瘤的区别
见表3-8。
表3-8癌与肉瘤的区别区别
癌
肉瘤
组织来源
上皮组织
间叶组织
发病率
较常见，约为肉瘤的9倍，多见于40岁以上成年人
较少见，大多见于青少年
部位
皮肤，黏膜，内脏多见
四肢躯干多见
大体特点
质较硬、色灰白、较干燥
质软、色灰红、湿润、鱼肉状
组织学特点
多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织常有增生
肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少
网状纤维
癌细胞间多无网状纤维
肉瘤细胞间多有网状纤维
免疫组化
表达上皮标记如CK、EMA
表达间叶组织标记如vimentin
转移
多经淋巴道转移
多经血道转移
（四）常见肿瘤类型
1．上皮组织良性肿瘤
（1）乳头状瘤：
见于鳞状上皮、尿路上皮等被覆部分。
（2）腺瘤：
是腺上皮的良性肿瘤，多呈结节状，与周围组织分界清。
2．上皮组织恶性肿瘤
（1）鳞状细胞癌（鳞癌）：
常发生在皮肤、口腔、子宫颈、食管、喉、阴茎等处，常形成溃疡。
（2）腺癌：
胃肠、胆囊、子宫体等处多见。癌细胞异型性明显，常呈不规则的多层排列。
①囊腺癌：
腺癌伴有大量乳头的称乳头状腺癌。
②黏液癌：
腺癌中含多量黏液及印戒细胞者。
③实性癌：
癌巢为实体性的低分化腺癌无腺腔结构。
④硬癌：
癌巢少而间质纤维组织多者。
⑤髓样癌：
癌巢较大、较多而间质纤维组织少，质软者。
3．间叶组织良性肿瘤
良性间叶组织肿瘤常见，包括脂肪瘤、血管瘤、淋巴管瘤、平滑肌瘤、软骨瘤。
4．间叶组织恶性肿瘤
恶性间叶组织肿瘤称为肉瘤，多发生于儿童和青少年。包括脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤。
5．其他类型肿瘤
（1）黑色素瘤：
是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤。最常发生的部位是足底部、外阴及肛门，黏膜及内脏也可发生。大多由交界痣恶变而来。
（2）恶性淋巴瘤：
分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。
①霍奇金淋巴瘤：
主要发生部位在颈部和锁骨上淋巴结，包括R-S细胞、霍奇金细胞、陷窝细胞、多形性细胞。
②非霍奇金淋巴瘤：
分为B细胞、T细胞和组织细胞型三大类及不同的亚型，其中B细胞淋巴瘤最多见；伯基特淋巴瘤：是来源于B淋巴细胞的一种高度恶性的淋巴瘤；蕈样霉菌病：是原发于皮肤的T细胞淋巴瘤。
（3）畸胎瘤：
卵巢和睾丸是发生此瘤最常见的部位。
四、肿瘤的病因学和发病学
（一）肿瘤发生的分析生物学基础
1．癌基因
细胞癌基因或原癌基因，如ras、myc、c-erb、B-2等。
2．抑癌基因
是指在细胞繁殖中起负调节作用的基因，其丢失或灭活时，可促进细胞的肿瘤性转化，如p53基因和Rb基因。
（二）常见的化学、物理和生物性致癌因素
1．化学性致癌因素
多环芳烃、芳香胺类与氨基偶氮染料、黄曲毒素、烷化剂与酰化剂（环磷酰胺、氮芥）、金属镍、铬、镉等元素。
2．物理性致癌因素
电辐射（白血病）、热辐射。
3．生物性致癌因素
RNA致瘤病毒、DNA致瘤病毒。
（三）影响肿瘤发生、发展的内在因素
遗传、宿主对肿瘤的反映、内分泌因素、性别、年龄及种族等。
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