关于增加河南省重特大疾病医疗保障门诊病种等有关问题的通知
各省辖市、省直管县（市）人力资源社会保障局：
按照《河南省人民政府办公厅关于进一步提高农村贫困人口医疗保障水平的实施意见（试行）》（豫政办〔〕12号）、《河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）的通知》（豫人社〔〕号）、《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔〕15号）要求，为进一步提高我省基本医疗保险参保人员重特大疾病医疗保障待遇，决定增加河南省重特大疾病医疗保障门诊病种。现就有关事项通知如下：
一、病种范围
在目前河南省重特大疾病医疗保障范围内第一批10个门诊病种基础上，增加乳腺癌门诊靶向药物治疗等16个门诊病种（含治疗方法，下同），纳入河南省重特大疾病医疗保障第二批门诊病种范围（具体内容见附件）。
二、待遇水平
新增病种限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线。其中城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为80%。属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的，参保人员需按各地规定的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金支付。限额标准内应由大病保险、困难群众大病补充医疗保险支付的费用，可按规定通过大病保险、困难群众大病补充医疗保险解决。
已享受重特大疾病医疗保障门诊病种待遇的参保人员，在住院治疗时，不能重复享受相关待遇。
在年—年脱贫攻坚期内，参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口发生的重特大疾病门诊病种政策范围内的医疗费用，统筹基金支付比例提高到85%。
三、定点管理
重特大疾病医疗保障实行定点救治，由各级医疗保险经办机构确定重特大疾病医疗保障定点医疗机构。鼓励有条件的省辖市、省直管县（市）结合当地实际，出台相关管理办法和结算办法，选择当地医保定点零售药店作为重特大疾病特殊用药供应单位，将符合规定的相关费用纳入统筹基金支付范围。在保证用药安全的基础上，发挥定点零售药店在医保药品供应保障方面的积极作用，进一步方便群众就医购药，减轻城乡居民的医疗费用负担。
四、其他事项
（一）各地要将新增门诊病种同时纳入职工重特大疾病医疗保障范围，参照本办法相关规定管理。限额标准内应由大额医疗费补充保险、公务员医疗补助或企业补充医疗保险支付的费用，可按规定由大额医疗费补充保险、公务员医疗补助或企业补充医疗保险解决。
将新增门诊病种纳入省直职工重特大疾病医疗保障范围，统筹基金支付比例按《河南省人力资源和社会保障厅关于做好河南省省直职工重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社办〔〕8号）规定执行。
（二）省、省辖市（含省直管县）医疗保险经办机构要结合药品目录调整、医院改革取消药品加成和调整诊疗项目价格等情况，医院分级管理原则，对原有及新增重特大疾病医疗保障住院病种和门诊病种的医保支付限价（限额）标准进行调整和确定。其中，医院的医保支付限价（限额）标准由省级医疗保险经办机构调整确定；市、医院的医保支付限价（限额）标准由所在省辖市（省直管县）调整确定，原则上不得医院标准。
（三）新增重特大疾病医疗保障门诊病种的就医管理、费用结算、经办管理等相关事项以及原有病种报销政策，仍按豫人社医疗〔〕15号规定执行。
（四）本通知自年4月1日起执行。
河南省基本医疗保险第二批重特大疾病医疗保障门诊病种序号病种名称治疗方法说明1HER2阳性乳腺癌门诊单克隆抗体药物治疗限支付曲妥珠单抗费用，并符合以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。门诊蛋白激酶抑制剂药物治疗限支付拉帕替尼费用，并符合HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。门诊内分泌治疗限支付氟维司群费用，芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。2晚期胃癌门诊单克隆抗体药物治疗限支付曲妥珠单抗费用，并符合以下情况方可支付：HER2阳性的晚期转移性胃癌。门诊蛋白激酶抑制剂药物治疗限支付阿帕替尼费用，既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。3Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌门诊单克隆抗体药物治疗联合放疗限支付尼妥珠单抗与放疗费用，表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。4外周T细胞淋巴瘤门诊西达本胺药物治疗限支付西达本胺费用，既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。5晚期肾癌门诊蛋白激酶抑制剂药物治疗限支付索拉菲尼费用，并符合以下情况：不能手术的肾细胞癌。门诊免疫抑制剂药物治疗限支付依维莫司费用，并符合以下情况：接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。6胰腺神经内分泌瘤门诊免疫抑制剂药物治疗限支付依维莫司费用，并符合以下情况：不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。7肾血管平滑肌脂肪瘤门诊免疫抑制剂药物治疗限支付依维莫司费用，并符合以下情况：不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。8肝癌门诊蛋白激酶抑制剂药物治疗限支付索拉非尼费用，不能手术或远处转移的肝细胞癌。9甲状腺癌门诊蛋白激酶抑制剂药物治疗限支付索拉非尼费用，放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。10多发性骨髓瘤门诊免疫抑制剂药物治疗限支付来那度胺费用。限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、医院血医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。11前列腺癌门诊激素拮抗剂及相关药物治疗限支付阿比特龙费用，转移性去势抵抗性前列腺癌。12多发性硬化门诊干扰素药物治疗限支付重组人干扰素β-1b费用，限常规治疗无效的多发性硬化患者。13黄斑变性门诊手术治疗限支付康柏西普费用和手术费用，限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。门诊手术治疗限支付雷珠单抗费用和手术费用，限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.医院眼科或二医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。14肌萎缩侧索硬化门诊利鲁唑药物治疗限支付利鲁唑费用。15原发性免疫球蛋白缺乏症门诊免疫替补疗法限支付静脉注射用人免疫球蛋白（PH4）费用。16特发性肺纤维化门诊免疫抑制剂治疗限支付吡非尼酮费用。赞赏
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