Madelung病的研究进展

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Madelung病的研究进展

陈春野张敏霞赵婉意方青青王晓维谈伟强

DOI:10./cma.j.issn.-..06.

作者单位：义乌，浙江大医院整形外科（原工作单位为浙江大医院整形外科）

通信作者：谈伟强，Email:tanweixxxx

zju.edu.cn

Madelung病是一种机制未明但临床特点明显的脂肪堆积疾病，主要表现为大量无包膜的脂肪堆积在颈部、面部、肩部以及身体其他部位。常见于有长期饮酒史的中年男性，易合并多种内科疾病。目前的治疗手段主要包括手术切除和脂肪抽吸术，两者各有利弊，但都是非根治性手段，均存在很高的复发率。

脂肪瘤；马德隆病

基金项目：国家自然科学基金面上项目（，）；浙江省科技厅公益项目（C）；浙江省医药卫生科学研究基金（KY）

ResearchprogressinMadelung′sdisease

ChenChunye,ZhangMinxia,ZhaoWanyi,FangQingqing,WangXiaowei,TanWeiqiang.

DepartmentofPlasticSurgery,theFourthAffiliatedHospital,CollegeofMedicine,ZhejiangUniversity,Yiwu，China

Correspondingauthor:

TanWeiqiang，Email：tanweixxxx

zju.edu.cn

Madelung′sdiseaseisararelipidmetabolicdisorderwithunclearmechanism,characterizedbytheformationofdiffuseuncapsulatedlipomasinface,neck,shoulderandotherbodyareas.Thisdiseasemainlyaffectmiddleagedmale,andisrelatedtoalcoholabuse.Thetreatmentnowadaysisonlypalliativesurgerywithahighrecurrencerate,includinglipectomyandliposuction.Bothofthemhaveadvantagesanddisadvantages.

Lipoma；Madelung′sdisease

Fundprogram:NationalNaturalScienceFoundationofChina(,);

ZhejiangProvinceScienceandTeehuologyProjectofChina(C)

;ZhejiangProvincialMedicalandHealthyScienceFoundationofChina(KY)

Madelung病(Madelung′sdisease)，又称多发性对称性脂肪瘤病(multiplesymmetriclipomatosis,MSL)、良性对称性脂肪瘤病(benignsymmetriclipomatosis,BSL)或LaunoisBensaude综合征，是一种罕见的机制未明的脂肪代谢障碍疾病，以无包膜的脂肪组织对称性堆积在头、颈、肩等部位为主要特征。年，BenjaminBrodie首次报道了此病，此后在年和年Mudelung和Launois等分别报道了一系列相似的病例［1-2］。至今为止的病例报道集中于地中海地区有长期饮酒史的中年男性，亚洲地区发病相对较少。年国内首次由许坚等报道该病［1］，近年来国内报道也逐渐增加，5年来有近40余篇文献共报道病例多例。该病病因未明，目前治疗方法还局限于姑息性外科手段，包括手术切除和脂肪抽吸术，两者各有利弊，都存在较高的复发率，但近年来越来越多的改良抽脂术在治疗中取得了满意的结果。

一、临床表现

Madelung病的临床表现十分独特，表现为脂肪在单个或多个部位弥漫性堆积，病变主要集中在颈枕肩及躯干四肢，有少部分病变可分布于舌、咽、乳房、阴囊、脑组织及内脏器官，严重病变可表现为全身广泛脂肪堆积［2-6］。大部分疾病累及颈背部使患者呈马项圈、仓鼠颊、驼峰背等典型表现［4-8］。此病病程漫长，多数呈良性、无痛性改变，极少有恶变报道，患者多因审美需求或脂肪瘤体积增大引起的压迫症状求医［7,9］。大多数文献鉴于其临床表现将其分为Ⅰ型和Ⅱ型，由于分型并不严格且对临床治疗没有很强的指导意义，近年的文献在分型方面也逐渐弱化。严重的Madelung病常合并有神经系统的病变，以及不同程度的糖尿病、高尿酸血症、肝脏代谢紊乱和激素水平异常等［7,9-11］，甚至有报道个别患者合并精神障碍［12］。然而大部分情况下，许多Madelung病的报道中患者除了异常的外观之外可能没有任何其他症状。这可能是由于畸形外观对患者的影响先于疾病本身，因此大部分患者在疾病早期已就诊，一定程度上有利于该病的治疗。

二、发病机制

Madelung病的机制至今未明，目前比较一致的观点是线粒体功能障碍，褐色脂肪细胞线粒体的儿茶酚胺（主要是去甲肾上腺素）相关的cAMP合成异常引起其调节功能异常，最终造成了褐色脂肪组织的过度增生［7,9,13］。遗传学研究认为线粒体DNA片段的变异或缺失是该病的先天性因素［7,9,13］。此外，学者通过对肌细胞和淋巴细胞的研究发现了该病患者的色素细胞C氧化酶活性降低、线粒体呼吸链的活性降低［7］。流行病学研究证实，90%的Madelung病患者有饮酒史［14］，但是基于该病的发病机制未明，也有无饮酒史的年轻女性甚至儿童的病例报道［2,15］，目前倾向于认为饮酒是Madelung病的诱因或加重因素。此外，高血压、甲状腺功能障碍和一些代谢相关的其他疾病也极有可能与此病相关［7,9-10］。

三、诊断

Madelung病基于它的典型临床表现，结合病史不难诊断。影像学上主要表现为无包膜、边界不清，脂肪对称地堆积在颈部皮下组织、胸锁乳突肌和斜方肌深面、颈三角后方和唾液腺周围等部位［1617］。超声对肿块内部结构显示良好，可对病灶大小、部位、分布，病灶与血管的关系做出准确提示［18］，MRI和CT可准确地显示脂肪堆积的部位，附近组织的受侵犯程度，与其他软组织肿瘤相鉴别，为手术治疗方案提供有价值的参考［19］。但是部分文献认为MRI在对病变的评估和手术方案的指导上并没有太大作用［20］。多余的脂肪组织与正常的脂肪在CT表现上没有差异［16］，但病理学检查可提示大量无包膜的增生肌层内脂肪组织［21］，可用于辅助诊断。顾玲等［22］认为病变的脂肪细胞较正常脂肪细胞小，归因于脂肪细胞数量的增多而非体积增大。组织化学研究表明Madelung病的肿瘤性质介于良性脂肪瘤与恶性脂肪肉瘤之间［9］。实验室检查可提示各种伴发病的存在，但对诊断无针对性的意义，大部分患者有肝功能异常的表现，也可有代谢异常，甚至出现慢性贫血表现［23］。

四、治疗方法

Madelung病目前主要以外科治疗为主，有手术切除和脂肪抽吸术2种方法，但哪种为最优治疗方法，学术界并没有一致的观点［20,24-26］。

（一）开放性手术切除

开放性手术切除明确、简便、灵活、快速且效果显著，具有良好的操作视野，精确的定位以及更高的可控性。大部分学者推荐开放性手术的治疗方式，尤其适用于病变比较严重、脂肪堆积量大、多部位堆积的患者［25-28］。一般采用全麻下脂肪瘤切除术，对于颈部手术国内外大多数文献采用类似改良颈清扫术，清扫范围可加大，淋巴结可不必刻意清扫。病变范围局限时也可作部分切除术，对于1次手术无法切净或复发的患者可行分次、分区手术。Baccarani等［29］报道了1例严重病例，在紧急情况下采取了双侧根治性颈清扫术，相比于一般的减瘤手术对患者的损伤更大，同时也具有更大的风险，是危重病例紧急情况下的一种选择。虽然开放性手术具有诸多优点，但术后可能出现淋巴管瘘、切口感染等并发症，且遗留的瘢痕影响外观［20,24,27］。

（二）脂肪抽吸术

脂肪抽吸术作为一种新的治疗方法目前报道相对较少，对于病变比较局限、程度比较轻或者无法进行手术的患者可在局麻下应用。脂肪抽吸术损伤小，更符合患者对外观的要求，手术并发症发生率相对于开放性手术来说更低，接近1%［24］。但对于严重的Madelung病目前脂肪抽吸术仍作为一种辅助治疗或二期治疗，因为病变脂肪组织过于致密，尤其是部分脂肪已纤维化，要完全抽出十分困难，传统的抽脂方法难以达到很好的效果［25-27］。张敬德和杨硕成［30］报道了采用局部肿胀麻醉下行脂肪抽吸术治疗的Madelung病12例，提出这类患者脂肪组织结构致密，注水较困难，要反复灌注，手术选用钝头吸脂针在脂肪层由深至浅呈辐射状来回反复拉锯式刮吸。该文献还提到这类患者术中出血不明显，但术后渗血多，负压吸引引流量较大，引流时间为1周左右，12例中有2例因引流不畅而导致明显淤血［30］。此外，脂肪抽吸术的局限性还在于易导致皮肤松弛，局部凹凸不平。大部分文献还认为抽脂存在相当高的复发率。不能完全移除病变脂肪瘤是导致高复发率的原因之一［24-27］，复发后只能采用手术法切除脂肪瘤［29,31-32］。另外，有国外文献专门报道了经超声引导下的脂肪抽吸术(UltransoundAssistedLiposuction,UAL)［28,33］，更为安全，可避免对邻近神经、血管、组织和器官的损伤，但Bassetto等［33］认为，UAL主要在于缓解Madelung病的症状而非整形需要，它更适用于Madelung病Ⅱ型的患者，而对于Ⅰ型患者，传统的脂肪切除更佳。Constantinidis等［34］报道采用头颈部脂肪瘤切除术联合脂肪抽吸术治疗Madelung病Ⅱ期患者11例，手术十分成功，术后无明显并发症，这给Madelung病的治疗提供了一种有前景的新方法。

（三）其他方法

国外有报道溶脂注射治疗的病例［35-36］，注射后暂时好转，但出现复发并加重，最终不得不再次行手术切除。

到目前为止，并没有特别针对此病的内科治疗，尽管有报道采用β2受体激动剂沙丁胺醇(salbutamol)来加速脂类分解，延缓疾病的进程，但是这种方法并没有被完全接受［7,36］。此外，节食减肥、戒烟戒酒也不能使病变消退，在延缓疾病进展上意义同样不大，多用于防止术后复发的建议［7,10,37］。而Madelung病的合并症往往提示病变严重且与预后相关，许多合并症的处理比脂肪堆积更为紧急［37-38］。国外有采用咽部成形术来治疗Madelung病引起的严重阻塞性睡眠呼吸暂停［38-39］.

尽管外科方法治疗Madelung病的效果很明显，几乎没有证据证实其他的干预会优于外科治疗，但是基于发病机制未明，目前的外科治疗都只是姑息手段，高复发率仍然是一个很大的问题，Pinto等［39］报道了59例Madelung病患者，开放性手术的复发率为14%，脂肪抽脂数的复发率为20%，UAL的复发率高达50%［28］，许多患者于术后数年在术区或术区之外的部位出现新的脂肪堆积。由于其无包膜的特点，脂肪组织常沿周围组织结构间隙生长，不易切净，尤其是经脂肪抽吸术治疗后的患者，因手术仅强调美容效果［24,40-43］，术后的定期随访和影像学复查十分必要。此病的预后暂无大样本资料支持，Tadisina等［42］对31例Madelung病患者进行了4～26年的随访，共8例死亡，其中3例合并自主神经系统疾病的患者发生猝死，提示我们更需要警惕存在严重合并症的Madelung病患者。

五、展望

考虑到人们对外观要求的提高，近些年关于Madelung病的报道越来越多，此疾病并非如传统观念中的那么罕见，甚至在东亚人群中也逐渐引起注意。因其易合并累及多系统的并发症，已引起了各科医生的

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